Prevenção da osteoporose em paciente em corticoterapia

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Prevenção da osteoporose em paciente em corticoterapia

Mensagem  Ana Yin em Sex Nov 08, 2013 11:35 am

Relativo à paciente atendida em visita domiciliar em Cachoeira do Campo. Feminino, 77 anos em uso crônico de 10mg de Prednisona por dia.

Introdução
Os glicocorticoides (GC) são utilizados por praticamente todas
as especialidades médicas, sendo que cerca de 0,5% da população
geral do Reino Unido utiliza esses medicamentos, chegando a uma
frequência de 1,75% das mulheres acima de 55 anos1(B). A incidência
de fraturas vertebral e não-vertebral é elevada, variando de 30% a 50%
em pessoas que usam GC por mais de 3 meses2(A). O uso de GC
provoca perda de massa óssea, sobretudo de osso trabecular (tipo de
osso predominante nas vértebras), e essa perda é mais pronunciada
nos primeiros meses da terapia. Há perda de 10% a 20% de osso
trabecular nos primeiros 6 meses de uso de GC, e de 2% ao ano, nos
anos subsequentes. A perda de osso cortical também ocorre (presente
em maior proporção em ossos longos) de 2 a 3% no primeiro ano e
depois uma perda lenta e contínua é mantida2(A). É importante ressaltar
que o risco de fratura para uma mesma densidade mineral óssea
(DMO) é maior na osteoporose induzida por glicocorticoide (OPIG)
do que na osteoporose pós-menopausa ou senil3(B).
O risco de fratura depende da dose do GC. O uso de prednisona
na dose de até 2,5 mg/dia leva a risco relativo (RR) de 1,55; na dose
de 2,5-7,5 mg/d, o RR é de 2,59 e, com doses maiores que 7,5 mg/d,
o RR chega a 5,18, todos riscos com significância estatística4(A).
Um estudo utilizando banco de dados populacional (244.235
participantes usuários de GC e 244.235 controles) do Reino
Unido (GPRD) avaliou o risco de fraturas nestes pacientes em uso
de GC (dose média de prednisolona de 7,8 mg/dia e dose média
cumulativa 13,9 g) e encontrou risco aumentado significativo de
fraturas, principalmente vertebrais: RR de qualquer fratura 1,33
(IC 95%: 1,29-1,38), RR de fratura de quadril 1,61 (IC 95%:
1,47-1,76) e RR fratura vertebral 2,60 (IC: 95%: 2,31-2,92)5(B).
Devido à elevada frequência do uso de GC e ao aumento da
morbidade e mortalidade relacionadas ao seu uso, diversas recomendações
elaboradas por várias sociedades internacionais têm sido
descritas na literatura6-11(D). Porém, não há um consenso entre elas.
Recentemente, o Colégio Americano de Reumatologia publicou
um novo consenso, porém este utiliza o FRAX para analisar o fator
de risco de cada indivíduo12(D) e, desta maneira, não pode ser
completamente utilizado pela população brasileira.
Há fatores de riscos que contribuem para
determinar se o risco do paciente é baixo, médio
ou alto de desenvolver OPIG. Dentre os fatores
de risco maiores, incluem-se história pessoal de
fratura na vida adulta, história de fratura em
parente de primeiro grau, tabagismo atual, baixo
peso (menor que 57 kg). Como fatores de risco
menores temos: idade avançada, deficiência de
estrógeno (menopausa antes dos 45 anos), baixa
ingestão de cálcio durante a vida, atividade física
inadequada, alcoolismo (3 ou mais unidade de
álcool/dia), quedas recentes, demência, déficit
de visão e saúde fragilizada.
1. Qual é a dose e a duração mínima de
GC que indica prevenção e tratamento
da OPIG?

Recomenda-se que pacientes que irão iniciar
GC (prevenção) na dose de ≥ 5 mg/dia e duração
prevista de tratamento ≥ 3 meses devam
receber medicação específica para tratamento
preventivo de OPIG e mudança de estilo de
vida. De forma semelhante, paciente fazendo
uso de GC (tratamento), na dose de ≥ 5 mg/
dia de prednisona ou equivalentes também deve
realizar o mesmo tratamento preventivo para
OPIG6(D). Há indicação de medidas preventivas
e terapêuticas em todos os pacientes de
alto risco de OPIG, independente da dose de
GC12(D). Estas recomendações são fundamentadas
pelo fato que até 50% dos pacientes em
uso de GC por mais de 3 meses têm aumento
do risco de fraturas vertebrais (mais frequentes)
e não vertebrais5(B), lembrando que para um
mesmo valor de DMO há maior risco de fratura
nos casos de OPIG2(A).
2. O cálcio deve ser utilizado na prevenção
e no tratamento da OPIG?

Carbonato de cálcio na dose de 1000 mg/dia
usado isoladamente não previne perda de massa
óssea e nem fratura em pacientes que iniciam o
uso crônico de GC, principalmente em mulheres
na pós-menopausa e, portanto, não está indicado
para prevenção primária13(A). Para prevenção
secundária, há evidência de manutenção de DMO
na coluna lombar em mulheres pré-menopausadas
tanto com o uso de carbonato de cálcio (500 mg/d)
isolado ou associado a calcitriol (0,25 μg/d)14(A).
3. Que apresentação da vitamina D deve
ser utilizada na prevenção e no tratamento
da OPIG?

Recomendação
Vitamina D, na sua forma ativa (alfacalcidol
e calcitriol) e não ativa (colecalciferol e ergocalciferol),
previne a perda de massa óssea em
usuários crônicos de GC16
(A), porém a prevenção
de perda de massa óssea realizada com calciferois
não reduz a incidência de fraturas13,16,17(A).
O alfacalcidol na dose de 0,25 a 1,0 μg/dia
previne a redução da massa óssea e diminui o
risco de fratura (vertebral ou não vertebral) em
usuários crônicos de GC19(B). A monitoração
da calcemia e da calciúria para pacientes que
recebem prescrição de vitamina D, principalmente
quando se utilizam os análogos, é
recomendada.
4. Há benefício na associação de cálcio
com vitamina d utilizado na prevenção
e no tratamento da OPIG?

Recomendação
Há benefícios na associação de cálcio e vitamina
D, pois é eficaz na prevenção de perda de massa
óssea em pacientes sob glicocorticoterapia20(A).

Entretanto, ainda permanece controverso o
estabelecimento da melhor forma de vitamina D
a ser administrada, se calciferol, alfacalcidol ou
calcitriol. Até o momento, somente alfacalcidiol
associado ao cálcio demonstrou redução significativa
do risco de fratura vertebral, sem efeito em
fraturas não vertebrais19(B).
5. Quais são as mudanças de estilo de
vida que devem ser realizadas para a
prevenção e tratamento da OPIG?

Recomendação
Assim como na osteoporose primária, na
prevenção e no tratamento da OPIG deve-se
remover ou reduzir os fatores de risco modificáveis, tais como o fumo22(B), ingestão de
álcool (<3 unidades diárias)23(B), sódio (principalmente
em caso de hipercalciúria)25(B), baixo
peso27(B), cuidado especial com o idoso frágil,
pois apresenta risco com significância estatística
de quedas recorrentes26(A).
6. Quais são as modalidades de exercício
físico recomendadas para a prevenção
e o tratamento da OPIG?

Os exercícios físicos, principalmente de
resistência com carga, são recomendados para
a prevenção e o tratamento de pacientes com
OPIG35(B). Os exercícios de equilíbrio também
são recomendados, principalmente para pacientes
com risco de queda32(D).
7. A densitometria deve ser solic tada
antes da prescrição de GC (prevenção)
e após com o indivíduo já fazendo uso
de GC (tratamento)?

Pacientes que irão usar GC (prevenção)
por mais de 3 meses, em doses iguais ou
superiores a 5 mg/d, e pacientes que fazem
uso de GC (tratamento) devem realizar densitometria
antes da prescrição do GC6(D)
e posteriormente (controle) para avaliar o
grau da massa óssea e conhecer o risco de
fratura4(A).
8. A avaliação por imagem da coluna
vertebral torácica e lombar por radiografia
ou densitometria (VFA )

deve ser solicitada antes da prescrição
(prevenção) e durante o uso de gC
(tratamento)?
A radiografia de coluna vertebral ou VFA
deve ser realizada antes da introdução do GC,
no primeiro ano do uso do GC a cada 6 meses
e, posteriormente, a cada 1 a 2 anos, enquanto
for mantido o uso do GC12,37(D).
9. Qual é o valor de t-Score que indica
prevenção e tratamento de OPIG em
homens?

Consideramos para prevenção um T-Score
menor ou igual a -1 DP para homens. Consideramos
para tratamento um T-Score menor ou
igual a -1,8 DP38(A).
10. A densitometria deve ser realizada em
crianças e adolescentes que irão inici ar
(prevenção) ou já estão fazendo uso
(tratamento) de GC?

A densitometria deve ser realizada em crianças
e adolescentes que irão iniciar GC (prevenção)
nas doses de prednisona maiores ou iguais a
0,16 mg/kg/dia, pois esta dose já é considerada
osteopenizante42(B) e naqueles que já receberam
quatro ou mais cursos de GC sistêmicos41(A).
A densitometria deve ser realizada em
crianças e adolescentes que estão fazendo uso
(tratamento) de GC, com base nas recomendações
de adultos, antes do uso e de controle,
avaliando a coluna lombar e o corpo inteiro
(excluindo a cabeça). Os termos osteopenia e
osteoporose não devem ser utilizados na faixa
etária pediátrica e o escore utilizado deve ser ZScore
e não o T-Score37(D). O monitoramento
deve ser baseado no conteúdo mineral ósseo
(CMO) e não na DMO, já que esta ultima leva
em consideração a área.
11. O alendronato/risedronato deve ser
utilizado para a prevenção de OPIG?

O uso de alendronato (5 ou 10 mg/dia) aumenta
a massa óssea, levando a benefício de uma
a cada 3 pessoas tratadas por 48 semanas45(A),
porém não há benefício na redução de fraturas
de vértebras45,47(A).
O uso de risedronato 5 mg/d, mas não na
dose de 2,5 mg/dia, aumenta a massa óssea e
reduz fraturas de vértebras em até 70% dos
casos, com benefício de uma a cada 9 pessoas
tratadas por 48 semanas46(A).
12. O alendronato/risedronato deve ser
utilizado para a prevenção e o tratamento
de OPIG em homens?

O alendronato 5 m/g ou 10 mg/dia pode
ser utilizado para prevenção e tratamento de
OPIG em homens, com benefício demonstrado
na redução da massa óssea, mas sem redução de
fraturas vertebrais49(B).
O uso de risedronato 5 mg/dia aumenta a
massa óssea e reduz fraturas de vértebras em até
82,4% dos casos na população masculina50(A).
Os bisfosfonatos não apresentam benefícios para
fraturas não vertebrais, principalmente para
fraturas de rádio38(A).
13. O ácido zoledrônico pode ser utilizado
para prevenção e tratamento
de OPIG?

O ácido zoledrônico, na dose de 5 mg em
infusão endovenosa única, pode ser utilizado
para prevenção e tratamento da OPIG, com
maior aumento da DMO tanto na coluna
lombar quanto no quadril em relação ao risedronato,
porém este aumento não demonstrou
redução significativa de novas fraturas53(A).
A facilidade posológica aumenta a adesão ao
tratamento e isto se associa à redução de risco
de fraturas54(B). Pode ser uma alternativa para
indivíduos com distúrbios gastrintestinais e
dificuldades no uso de bisfosfonatos orais.
14. A teriparatida deve ser utilizada para
prevenção e tratamento de OPIG?

A teriparatida 20 μg/dia via subcutânea
deve ser considerada tanto para a prevenção
como tratamento da OPIG, com aumento
significativo da DMO e redução de fraturas
vertebrais, porém sem efeito comprovado nas
fraturas não vertebrais57(A). Devido ao elevado
custo da medicação, esta droga é recomendada
na falha (nova fratura ou perda de massa óssea
na vigência de bisfosfonato) ou contraindicação
dos bisfosfonatos.
15. Quais são as variáveis que indic am
prevenção/tratamento de OP IG em
mulheres na pré-menopausa?

Intervenções não farmacológicas, como manter
atividade física regular, evitar tabaco e álcool
devem ser recomendadas, mesmo ainda sem
evidência comprovada para OPIG. Suplementos
de cálcio e vitamina D devem ser considerados,
devido à diminuição da absorção de cálcio intestinal
pelo uso de GC10(D). Há poucos estudos
sobre tratamento de OPIG em mulheres na
pré-menopausa, todos com populações pequenas,
com benefício no uso de teriparatida59(A).
Cuidado especial no uso de bisfostonatos para
mulheres com risco de engravidar.
16. Quando indic ar o uso dos bisfosfonatos
na prevenção e tratamento da
OP IG nas mulheres na pré-menopausa?

Embora não existam ensaios clínicos com
bisfosfonatos desenhados especificamente para
mulheres na pré-menopausa, como objetivo
primário do tratamento, existe análise de subgrupos
que sugere o uso dos bisfosfonatos na prevenção
e no tratamento destas pacientes53(A),
porém deve-se ter cuidado em mulheres com
risco de gravidez.
17. Quando indicar o uso da teriparatida
na prevenção e tratamento da OPIG
em mulheres na pré-menopausa?

Não existem ensaios clínicos desenhados
com o objetivo primário de avaliar a ação da
teriparatida em mulheres na pré-menopausa
para prevenção e tratamento da OPIG, porém
análises de subgrupos de pacientes tratadas nestas
condições demonstraram que as fraturas são
infrequentes, tanto para o grupo da teriparatida
quanto do alendronato59(A).


Bibliografia: Projeto Diretrizes - Osteoporose Induzida por Glicocorticoide:
Prevenção e Tratamento

Ana Yin

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