Abordagem da Cervicalgia e Lombalgia

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Abordagem da Cervicalgia e Lombalgia

Mensagem  Gustavo F. Nascimento em Sex Dez 20, 2013 11:19 am

CERVICALGIA E LOMBALGIA
Introdução
A cervicalgia e a lombalgia são os quadros dolorosos mais comuns da coluna vertebral. Constituem a 2ª queixa de dor no homem adulto, perdendo apenas para os quadros de cefaleia.
 
 
Etiologia
As dores cervicais e lombares apresentam múltiplas causas já bem definidas. Porém, a real causa da dor não é diagnosticada em um grande número de pacientes, mesmo após vasta investigação clínica/laboratorial e por imagens.
 
Primárias se fatores locais envolvendo a estrutura da coluna levam à dor, e secundárias se fatores à distância ou não próprios da coluna são os responsáveis pela dor. Podemos ainda dividir as causas em: mecânico-degenerativas (primárias), não mecânicas, psicogênicas, psicossomáticas ou referidas (secundárias) - (ver tabela abaixo).
 
Classificação das causas de lombalgia e cervicalgia



Primárias
Mecânico-degenerativas
Biomecânicas: relacionadas às alterações biomecânicas da unidade funcional espinhal. Há substrato anatomopatológico determinado para a dor (p. ex.: discopatias e osteoartrite).
Lombalgia/cervicalgia comum ou idiopática e distensões musculares:caráter mecânico, sem irradiação ou com irradiações atípicas, e sem alterações anatomopatológicas determinadas (p. ex.: torcicolos, síndromes miofasciais).
Secundárias
Não mecânicas
Inflamatórias: doença vertebral inflamatória de origem sistêmica (p. ex.: espondilite anquilosante).
Infecciosas: discite infecciosa.
Neoplásicas: metástases.
Metabólicas ou relacionadas a doenças sistêmicas: hiperparatireoidismo, ocronose e osteomalácia.
Psicossomáticas ou psicogênicas e dores referidas:
Psicogênicas: a dor é percebida no córtex cerebral, sem estar associada à alteração anatômica local ou sistêmica (p. ex.: fibromialgia, transtornos conversivos, depressão, histeria etc).
Dores referidas: a lesão está em outros sítios que não a coluna (p. ex.: pode ser uma dor referida neurogênica de um infarto do miocárdio, dor viscerogênica como em uma vasculite de carótidas ou espasmo esofágico, e pode ser somática como em um herpes zoster).
Achados Clínicos
Avaliação clínica detalhada, anamnese e exame físico, devem ser os instrumentos iniciais de avaliação de todo o paciente com dor na coluna.
 
1-História Clínica
Guia geral para anamnese da coluna



Tempo de evolução
Dor aguda: < 3 meses
Dor crônica: > 3 meses
Dor recidivante
Ritmo da dor
Mecânico
Inflamatório
Sinais de alerta (“red flags”) – (ver tabela abaixo)
Febre, emagrecimento, dor noturna, neuropatia etc
Situação trabalhista
Continua trabalhando ou não
Acidente de trabalho, indenização, aposentadoria, litígio trabalhista
Irradiação da dor
Localizada
Irradiada para membros
Fatores de melhora e piora
Posição: flexão ou extensão
Marcha: claudicação neurogênica?
Início da dor
Relação com esforço/trauma
Súbito ou progressivo
Sinais de alerta nas lombalgias (“red flags”)
Febre/calafrios
Dor em < 18 anos e > 55 anos de idade
História de trauma violento
Dor constante progressiva e noturna
História de câncer
Uso de corticosteroides sistêmicos
Abuso de drogas
Aids
Perda de peso
Doenças sistêmicas
Restrição da mobilidade
Deformidade estrutural
Perda do controle dos esfincteres, fraqueza muscular/atrofia associada
Rigidez matinal
Envolvimento articular periférico
História familiar de doença reumatológica
2-Exame Físico
O exame físico da coluna pode ser dividido em inspeção estática e dinâmica, palpação, avaliação da mobilidade passiva/marcha e manobras especiais. Todo exame da coluna exige um exame neurológico completo com avaliação criteriosa das raízes medulares se o paciente se queixa de dor irradiada.
 
 
Diagnóstico Diferencial
O diagnóstico diferencial das cervicalgias e lombalgias é amplo e, a princípio, devemos diferenciar entre as causas primárias e as secundárias. Estas últimas exigem tratamento específico após investigação complementar.
Os principais diagnósticos diferenciais estão descritos na tabela abaixo:
 

Diagnóstico diferencial das lombalgias e cervicalgias



Causas
Cervical
Lombar
Primárias
Mecânico-degenerativas
Osteoartrite: uncoartrose, das interapofisárias ou dos complexos disco-osteofitários
Osteoartrite: interapofisárias ou complexos disco-osteofitários
Hérnia discal cervical
Listeses e espondilólises
Síndrome do chicote (Whiplash)
Fraturas osteoporóticas ou pós-trauma
Fraturas vertebrais osteporóticas ou pós-trauma
Hérnia discal lombar
Síndromes miofasciais
Canal lombar estreito
Contraturas musculares, torcicolos e distensões ligamentares
Contraturas musculares, distensões musculares/ligamentares
Canal cervical estreito
Síndromes miofasciais
Secundárias
Não mecânicas
Infecciosas: discites, osteomielite
Infecciosas: discites, osteomielite, artrite séptica sacroilíaca
Doenças sistêmicas, osteometabólicas e reumatológicas: acometimento cervical da artrite reumatoide espondiloartropatias, polimialgia reumática, arterite de células gigantes etc
Doenças sistêmicas osteometabólicas e reumatológicas: ocronose, hiperparatireoidismo, osteomalácia, espondiloartropatias
Psicossomáticas ou psicogênicas e dores referidas
Psicogênicas: fibromialgia, depressão, histeria etc.
Psicogênicas: fibromialgia, depressão, histeria etc.
Referidas: infarto agudo do miocárdio, espasmo de esôfago, carotidínea etc
Referidas: cólica renal, dissecção de aorta etc
Exames Complementares
Quando algum sinal de alerta (“red flags”) estiver presente ou se não houver melhora clínica após 1 mês de dor, devem ser solicitados os exames complementares.
 
1-Radiografia
Radiografias simples de coluna em posição ereta e nas incidências anteroposterior, perfil e oblíqua. As radiografias permitem a avaliação das estruturas ósseas da coluna, alinhamento das estruturas, presença de fraturas ósseas, calcificações, formação de osteófitos ou sindesmófitos, listeses e espondilolisteses. As partes moles e as estruturas adjacentes não são facilmente visualizadas em radiografias.
 
2-Tomografia Computadorizada
Está indicada para avaliar desarranjos discais, alterações degenerativas facetárias e intervertebrais, o canal medular, recessos laterais e forames intervertebrais.
 
3-Ressonância Magnética
É a modalidade de escolha para demonstrar afecção espinal oculta e avaliar elementos neuronais e estruturas paravertebrais, incluindo as partes moles.
 
4-Eletroneuromiografia
Deve ser realizada se há dúvidas do acometimento radicular e de sua causa.
 
5-Exames Laboratoriais
Importantes quando há sinais de alerta para que sejam feitos os diagnósticos diferenciais. Hemograma, eletroforese de proteínas, provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa) entre outros.
 
 
Tratamento

O tratamento das cervicalgias e lombalgias é dividido em: tratamento das causas primárias ou secundárias. Quando o paciente apresenta-se com uma causa secundária, para sua dor, o tratamento deve ser individualizado de acordo com a sua comorbidade. Já os pacientes no grupo das causas primárias, podem ser tratados inicialmente da mesma forma.


Ø  Tratamento das Cervicalgias e Lombalgias Mecânicas Agudas
O tratamento para os quadros agudos visa principalmente ao alívio da dor. Acredita-se que quanto mais rapidamente o paciente ficar assintomático, melhor o prognóstico. A posterior combinação com orientações ergonômicas e fisioterápicas deve ser feita.
 
Tratamento Medicamentoso Inicial
1.    Analgésicos não opioides: paracetamol (500 mg de 4 a 6 x/dia, máximo 4 g/dia), dipirona (500 mg a 1 g ou 40 gotas até 4 x/dia), clonixinato de lisina (125 mg, 3 a 4 x/dia), ácido acetilsalicílico (500 mg a 1 g 4 a 6 x/dia, máximo de 4 g/dia) e flupirtina (100 mg 3 a 4 x/dia).
 
2.    Analgésicos opioides: fosfato de codeína (30 a 60 mg 4 a 6 x/dia), cloridrato de tramadol (50 a 100 mg/dose, 4 a 6 x/dia, máximo de 400 mg), oxicodona (10 a 40 mg/dose 2 x/dia), morfina (10 a 30 mg/dose, até 6 x/dia).
 
3.    Anti-inflamatórios não hormonais (AINH): não foram encontradas diferenças entre as classes dos AINH, podendo-se assim usar inibidores seletivos da Cox-2 ou não. Embora sejam associados a menos sintomas digestivos, costumam se associar à maior risco cardiovascular.
 
4.    Relaxantes musculares: carisoprodol (150 mg 3 a 4 x/dia) e ciclobenzaprina (5 mg 3 a 4 x/dia, máximo de 40 mg/dia), baclofeno (5 mg 3 x/dia, máximo de 80 mg/dia), tizanidina ( 2 a 4 mg/dose 3 x/dia, máximo de 36 mg/dia).
 
Em revisão sistemática publicada recentemente, analgésicos como o paracetamol, relaxantes musculares, AINH, opioides, benzodiazepínicos e gabapentina para a radiculopatia apresentaram boa evidência de efetividade no tratamento da dor na lombalgia aguda. Em contrapartida, não há evidências claras para o uso de corticosteroides sistêmicos.
Já as revisões em cervicalgia não demonstram claramente a efetividade dos AINH, relaxantes musculares ou infiltração epidural no alívio da dor. Injeções de lidocaína intramuscular (triggers) e metilprednisolona sistêmica até 8 horas do trauma na síndrome de Whiplash são tratamentos com boas evidências de efetividade. Embora sem evidências estatísticas para algumas destas medicações, ainda é consenso o seu uso nos casos de cervicalgia mecânica. Trabalhos melhor elaborados são necessários para responder definitivamente esta questão.
 


Outros tratamentos

  • terapias alternativas (massagem e acupuntura) para alívio das dores agudas apresenta pouca evidência de benefício, logo, devemos esperar 3 semanas antes de optar por elas;

 

  • não se recomenda repouso no leito, mas também não devem ser estimulados exercícios que atinjam a coluna no período. Se o repouso alivia a dor, ele deve ser orientado nos primeiros 3 dias.

 

  • a volta à atividade habitual sempre deve ser estimulada;

 

  • fisioterapia com alongamento da musculatura paravertebral e fortalecimento de musculatura abdominal ou cervical deve ser iniciada após fase aguda, pois previne recorrências;

 

  • tração, injeções facetárias ou epidurais e estimulação nervosa elétrica transcutânea parecem ser ineficazes ou minimamente efetivas em alguns estudos randomizados e só devem ser consideradas após falha dos medicamentos orais;

 
·         injeções com toxinas botulínica (Botox A intramuscular) para a cervicalgia mecânica, apresenta resultados ainda controversos.
 
 
Ø  Tratamento da Lombalgia/Cervicalgia Crônica Comum
Estudos recentemente apontam para uma possível implicação da neuroplasticidade na causa da dor crônica da coluna. Acredita-se que a demora no tratamento da dor na fase aguda possa estar implicado na gênese da dor crônica.
Hoje, o que sabemos sobre o tratamento desses quadros se resume a:
 
·        exercícios intensos reduzem a dor e melhoram a função da coluna;
 
·         antidepressivos são úteis para 1/3 dos pacientes com dor lombar crônica, principalmente naqueles associados a alterações psicológicas e depressão. Entre os antidepressivos, os tricíclicos são comprovadamente os mais efetivos;
 
·         opioides parecem ser mais efetivos que anti-inflamatórios no alívio sintomático, porém sem ganhos funcionais;
 
·         infiltração epidural com corticosteroides, anestésicos e opioides é uma opção após falha do tratamento conservador. Não há evidências de que mudem evolução natural da doença.
 
 
Finalizando, um quadro de dor crônica normalmente necessitará de abordagem multidisciplinar, com planos de terapia comportamental, fisioterapia de proteção articular, exercícios supervisionados e educação do paciente. As escolas de coluna e programas de exercícios prescritos pelos fisioterapeutas parecem ter efeitos benéficos, porém são poucas as evidências científicas disto. Abordagens cirúrgicas são raramente úteis.
 
 
Bibliografia

Lissiane Karine Noronha Guedes. Cervicalgia e Lombalgia. Medicinanet, 2009. Disponível em: http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2080/cervicalgia_e_lombalgia.htm

Gustavo F. Nascimento

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