Alterações fisiológicas do puerpério e hemorragia puerperal.

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Alterações fisiológicas do puerpério e hemorragia puerperal.

Mensagem  Eduardo Brandao em Sex Dez 20, 2013 3:46 pm

Trechos extraídos do Artigo: CUIDADOS DE ENFERMAGEM DIANTE DAS PRINCIPAIS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS OCORRIDAS NO PERÍODO PUERPERAL.
1SANTOS, E. D. G.; 2SATÔ, C. P. G. 1 e 2 Departamento de Enfermagem – Faculdades Integradas de Ourinhos-FIO/FEMM
INTRODUÇÃO
O puerpério trata-se do período em que ocorre o retorno do estado prégravídico adquiridas durante a gestação deixam de estar presentes em seu organismo. O início do puerpério se dá no pós-parto com a expulsão da placenta, sendo que o intervalo de tempo em que ocorre essa fase é muito discutido entre os principais estudiosos, que contraditoriamente expõem diferentes períodos, de acordo com suas concepções. A enfermagem que atua diretamente na área, diante da permanência do risco de morbi-mortalidade materna, tem buscado aprimorar seus conhecimentos técnicocientíficos
para a formulação de estratégias que contribuam na melhora qualitativa de assistência, pois para que se possa diminuir esses riscos, a enfermeira precisa ter conhecimentos específicos de várias áreas como fisiologia, anatomia, fisiopatologia, entre outras, porém seria de grande valia que além destes, os enfermeiros pudessem expandir seus conhecimentos na área de obstetrícia. O objetivo desta pesquisa é descrever as principais alterações fisiológicas do puerpério e os cuidados de enfermagem prestados diante dessas alterações, justificando que a mulher no estado puerperal passa por mudanças que necessitam de uma atenção especial e qualificada, o que diversas vezes não ocorre devido a falta de informação quanto a importância desses cuidados. Buscamos na fisiologia puerperal, as principais modificações locais e sistêmicas, imprimidas pela gestação no organismo materno a fim de proporcionar um retorno ao estado pré-gravídico satisfatório e sem intercorrências. A metodologia utilizada para a elaboração desta pesquisa foi a de revisão bibliográfica de importantes obras de autores renomados, após uma seleção de materiais de interesse da mesma, foi realizada uma leitura minuciosa, que serviu de base para a formação e desenvolvimento da idéia aqui apresentada.
DESENVOLVIMENTO
A palavra puerpério vem do latim, puer: criança e parere: parir. Durante uma gestação a mulher passa por diversas modificações locais e sistêmicas em seu organismo, sendo que a fase ciclo gravídico-puerperal é o intervalo de tempo onde ocorre a recuperação materna, ou seja, a fase em que a mulher retorna ao estado pré-gravídico. O puerpério também é conhecido como sobreparto ou pós-parto, ada mulher, ou seja, é a fase em que as modificações locais e sistêmicas em seu organismo, sendo que a fase ciclo gravídico-puerperal é o intervalo de tempo onde ocorre a recuperação materna, ou seja, a fase em que a mulher retorna ao estado pré-gravídico. O puerpério também é conhecido como sobreparto ou pós-parto, a
sua cronologia é muito variável dependendo do ponto de vista dos pesquisadores, porém o que se afirma é que nessa fase acontecem as manifestações involutivas e de recuperação do sistema reprodutor feminino após o parto. (BARROS, 2006). O início do puerpério é aceito depois que a placenta e as membranas ovulares são totalmente expulsas, porém seu término não é uniforme. Alguns estudiosos defendem que para a mulher retornar ao seu estado pré-gravídico levaria cerca de oito meses a um ano, sendo que só após este intervalo ela poderia engravidar novamente, mesmo estando em período de amamentação. Já para outros esse retorno se dá após o retorno da menstruação. Alguns fatores podem adiantar o término da fase puerperal, como por exemplo, o uso de hormônios esteróides.A classificação, de acordo com Rezende (2000) que segue o preceito de
Vokaer, admite que o puerpério tenha duração em torno de seis a oito semanas depois do parto, esse período é dividido em: pós-parto imediato que vai do 1º ao 10º dia após o parto; pós-parto tardio determinado entre o 10º e 45º dia; e pós-parto remoto que sucede o 45º dia. Para Mello e Neme (2000 apud BARROS, 2006) o puerpério imediato tem início depois de terminado a dequitação, indo de 1,5 a 2 horas, e o puerpério mediato começa com o fim do imediato e se estende até o 10º dia após o parto, para então se iniciar o puerpério tardio, que começa no 11º dia até a volta das menstruações nas mulheres que não amamentam e até a 6ª-8ª semana nas lactantes.Após o parto o organismo materno passa por adaptações fisiológicas importantes. O estado geral da paciente após o parto depende do tipo de gravidez e da parturização, em geral há uma mescla de sensações, pois as mulheres sentem-se aliviadas e tranqüilas ao mesmo tempo em que se encontram exaustas devido à força disponibilizada para o parto, o que normalmente gera sonolência. (BARROS, 2006). Nas primeiras 24 horas pós-parto é normal a sensação de calafrios relacionados à hipotermia, nervosismo, manifestações de bacteremia, pela absorção de germes ou produtos tóxicos da ferida placentária. Após às 24 horas os calafrios
devem ser considerados indícios de infecções. A sudorese é um seguimento dos calafrios e está presente durante o dia e a noite e representa a maneira que organismo encontra para expulsar o acúmulo de líquidos retidos durante a gravidez. (BARROS, 2006).A temperatura pode estar elevada à até 38º C nas primeiras 24 horas após o parto devido ao esforço, à desidratação ou ainda ao resultado de apojadura do leite. Após esse período, se houver elevação de temperatura por duas vezes nos primeiros dez dias deve ser considerado como “complicação puerperal”.
(BARROS, 2006).
As alterações nos sistemas cardiovasculares são grandes. Primeiramente, com o crescimento uterino, o coração se desloca delicadamente para cima e para a esquerda. O volume de sangue ejetado pelo coração, conhecido como débito cardíaco que se encontra alto durante a gravidez retorna ao normal por volta de duas a quatro semanas após o parto, da mesma forma acontece com a volemia, que trata-se da quantidade de sangue circulante  no organismo. O débito cardíaco e a volemia indicam a quantidade de sangue perdida durante o parto, sendo que nas cesáreas o volume perdido é de aproximadamente 1.000 ml e no parto vaginal é de 500 ml. (RICCI, 2008). De acordo com Barros (2006) até o sexto ou oitavo dia após o parto a
puérpera pode ter a frequência cardíaca reduzida a 50-60 batimentos cardíacos por minuto, isso se deve a elevação brusca do retorno venoso com sobrecarga do lado direito do coração; a freqüência respiratória também diminui e passa de padrão respiratório costal para abdominal; a pressão arterial deve permanecer normal após o parto, pois uma hipotensão pode sugerir perda em excesso de sangue e uma hipertensão pode ser sinal de hipertensão gravídica. A parede abdominal, seu tono da musculatura ântero-lateral do abdome e a pele terão regressão de tamanho conforme o grau de distensão decorrente do crescimento do útero. Quando a mulher grávida ganha peso além do limite e a distensibilidade é maior a parede abdominal pode permanecer flácida e pregueada e, em alguns casos, com diástese dos músculos retos e da região periumbilical.
(NEME, 2000). Das alterações ocorridas no útero, pode-se ressaltar que no pós-parto imediato o útero que antes do parto se localizava na região epigástrica, agora está
contraído um pouco acima da cicatriz umbilical. O abdome nesta fase está “decaído” e com flacidez de musculatura. As contrações rítmicas da matriz podem continuar presentes algum tempo depois da expulsão da placenta e pode ser indolor ou com cólicas bem dolorosas, o que se acontece mais em multíparas. (MONTENEGRO; REZENDE FILHO, 2007). O retorno do útero ao seu tamanho normal se dá graças ao processo de involução uterina, que gera uma contração nas fibras dos músculos, para diminuir os estiramentos ocorridos durante a gravidez. O catabolismo é responsável por diminuir
as células miometriais individuais que se encontram aumentadas. A involução se dá também pela descida dos lóquios – sangramento uterino -que descamam e eliminam as camadas mais superficiais, levando a uma regeneração epitelial, o que acontece de uma forma eficaz e rápida. (RICCI, 2008).
.No pós-parto imediato o útero tem uma redução de 1000 g para 500 g ao término da primeira semana. Após duas semanas passa a pesar cerca de 200g e, passados 30 dias se encontra com aproximadamente 100g. Essa redução de peso começa a ocorrer logo após o parto. O útero antes tinha uma “forma globosa” de “consistência lenhosa” com três ou quatro dias já é palpado na cavidade pélvica. A cérvice, que teve uma dilatação de até 10 centímetros para que pudesse ocorrer à passagem do bebê diminui significantemente no segundo dia pós-parto e depois de uma semana já não dá passagem nem para um dedo. (FREITAS et al., 2001). Quanto aos lóquios, assim que o bebê nasce eles são apresentados de cor vermelho-brilhante e sua principal consistência é o sangue, resultados das fibras, células deciduais, hemácias e leucócitos. O volume deles nesse período equivale ao
das menstruações comuns. A mulher que gerou seu filho por meio de cesariana terá um volume menor já que os resíduos do útero são retirados  manualmente em junção com a placenta. Os lóquios vão durar de três a seis semanas após o parto e vão passar por três fases: rubros, serosos e brancos. (RICCI, 2008). Para Neme (2000) os lóquios se distinguem de acordo com a cor sendo vermelhos ou sanguíneos (lochia rubra ou cruenta) que estão presentes por dois ou quatro dias com evolução decrescente; de cor escura ou serossanguíneos (lochia fusca) que vai do terceiro/quarto dia até o décimo dia e de cor amarelada (lochia flava) presentes depois do décimo dia.
Após ter ocorrido um parto normal, imediatamente a vagina e o intróito vulvar diminuem de tamanho progressivamente. Nas primigestas, é possível notar retalhos da membrana himenal com necrose devido ao trauma pela compressão cefálica do feto. Esses retalhos em geral apresentam uma rápida cicatrização, que de dá em torno de quatro a cinco dias. (FREITAS et al., 2001). Logo após o parto a abertura vaginal ainda encontra-se aumentada e, normalmente o tônus da parede da vagina está diminuído. O tempo aproximado para a vagina voltar ao seu tamanho normal é de seis a oito semanas, no entanto, ela
sempre ficará um pouco maior do que antes da gestação. Quando a ovulação, em mulheres que não realizam o aleitamento materno, esta pode voltar a ocorrer até mesmo no primeiro mês pós-parto, sendo mais comum por volta do terceiro mês, enquanto que em mulheres que amamentam ela retorna por volta do sexto mês, porém varia de mulher para mulher. A dispareunia (desconforto durante a relação sexual) está presente na maioria das mulheres por causa do ressecamento localizado que cessa com o retorno da menstruação. (RICCI, 2008). Sobre as alterações decorridas no trato urinário: No puerpério, a bexiga tem a capacidade aumentada e é menos sensível ao aumento da pressão intravesical. Superdistensão, esvaziamento incompleto e resíduo urinário significativo são comuns. A anestesia condutiva e o uso de analgésicos opióides podem ser responsáveis por retenção urinária no pós-parto imediato. Isso, associado ao fato de que a bexiga pode estar traumatizada pelo parto ou cesariana, pelo uso freqüente de sondas e pelo fato ureteres estarem dilatados e sofrendo algum grau de refluxo, leva a uma maior suscetibilidade a infecções. (FREITAS et al., 2001, p. 304).
O sistema gastrointestinal retorna imediatamente ao seu estado normal prégravídico já que não há mais a presença do útero ocupando a cavidade abdominal e nem pressão sobre os órgãos presentes no abdome. O tônus do intestino continua um pouco lento por alguns dias após o parto e é freqüente a constipação intestinal. (RICCI, 2008). Diante de todas as transformações aqui especificadas, ocorridas no organismo da puérpera depois de gerar uma criança, a enfermagem deve contribuir significativamente no pós-parto por meio de cuidados específicos a esta paciente. A assistência de enfermagem na fase imediata, após o parto, deve ser realizada com maior ênfase nas primeiras duas horas, pois neste período há grandes chances  de sangramentos, que podem comprometer seriamente o estado geral da paciente. Durante estas duas primeiras horas os sinais vitais devem ser verificados a cada 15 minutos, sendo que esta é a fase em que mais ocorrem óbitos maternos, por isso é devida uma observação mais criteriosa (FREITAS et al., 2001), porém de acordo com Carvalho (2002), o intervalo de tempo entre uma verificação e outra dos sinais vitais deve ser de 30 minutos e somente quando houver necessidade, esse intervalo deve ser reduzido.

Trechos extraídos do texto: HEMORRAGIA PUERPERAL Rotinas Assistenciais da Maternidade - Escola da Universidade Federal do Rio de Janeiro
 Tradicionalmente definida como a perda de sangue > 500 ml após o parto vaginal ou > 1.000 ml após o
parto cesáreo.
 Para fins de definição clínica, qualquer perda de sangue que cause instabilidade hemodinâmica também
pode ser considerada como hemorragia pós-parto.
 Principal causa de morte materna em todo mundo, acontecendo em sua maioria nas primeiras 4 horas
pós-parto.
 Além do óbito, grave morbidade pode estar associada à hemorragia pós-parto; incluem a síndrome de angústia
respiratória do adulto, coagulopatia, choque e necrose hipofisária (Síndrome de Sheehan).
CLASSIFICAÇÃO
 Primária (precoce)
o ocorre dentro de 24 horas do puerpério
o causada pela deficiência da contratilidade uterina (atonia uterina).
 Secundária (tardia)
o quando o sangramento excessivo incide entre 24 horas e 12 semanas pós-parto.
o geralmente associada à:
 subinvolução do leito placentário,
 retenção de restos ovulares, infecção (endometrite),
 defeitos hereditários da coagulação (doença de Von Willebrand, púrpura trombocitopênica
idiopática, púrpura trombocitopênica trombótica e hemofilia A).
FATORES DE RISCO
 multiparidade.
 distensão uterina exagerada pela prenhez gemelar, polidrâmnio e macrossomia.
 parto rápido ou prolongado.
 anestesia geral.
 sulfato de magnésio .
 infecção amniótica.
ETIOLOGIA
Segue a regra dos 4 “T”s: tono, trauma, tecido, trombina.
 A atonia uterina é a causa mais comum de hemorragia pós-parto.
 Trauma deve sempre ser excluído. Lacerações e hematomas resultam do traumatismo do parto e
causam significante perda sanguínea. A episiotomia, especialmente a mediolateral, aumenta o
sangramento e deve ser evitada de rotina. Outra causa de trauma puerperal hemorrágico é a rotura
uterina, hoje em dia mais comum nos países desenvolvidos, é a pós-cesárea que ocorre no parto vaginal
de mulheres anteriormente operadas. Nos países em desenvolvimento ainda é comum a rotura uterina
por parto obstruído.
 Retenção de tecido placentário ocorre quando a placenta não se descola de seu situo habitual, total
(caso de acretismo) ou parcialmente (restos placentários).
 As desordens da coagulação são causas raras de hemorragia pós-parto. Coagulopatias hereditárias
estão representadas pela Doença de Von Willebrand, púrpura trombocitopênica idiopática, púrpura
trombocitopênica trombótica e hemofilia A. A coagulação intravascular disseminada (CID) pode ser vista
em pacientes com a síndrome HELLP, descolamento prematuro da placenta (DPP), embolia por líquido
amniótico (ELA), sepse, retenção prolongada de ovo morto.
DIAGNÓSTICO
 Inspeção cuidadosa do sistema genital inferior, buscando a presença de lacerações e hematomas -
Revisão sistemática do canal de parto.
 Sinais de rotura uterina no parto:
o Alterações hemodinâmicas maternas
o Sangramento vaginal
o Dor abdominal
 Retenção placentária – ver capítulo específico
 Defeitos da coagulação
TRATAMENTO
 MEDIDAS GERAIS
o Acesso venoso adequado.
o Sonda vesical de demora para controle do débito urinário.
o Exames laboratoriais:
 Hematócrito e hemoglobina.
 Coagulograma.
 Amostra sanguínea para prova cruzada, em vista da eventual necessidade de transfusão de
sangue.
o Expansão de volume com cristalóides (Ringer lactato ou soro fisiológico) e/ou expansores
plasmáticos sintéticos.
o Transfusão de sangue fresco, caso hemoglobina < 7g%.
 NOS CASOS DE ATONIA UTERINA:
o Massagear o fundo uterino.
o Ocitocina: 20 a 40 mU/minuto em perfusão venosa.
o Ergometrina: 0,2 mg IM.
o Misoprostol: 200 mcg por via retal (para a administração, dividir o comprimido ao meio).
 NOS CASOS DE LACERAÇÕES DO CANAL DE PARTO:
o Hemostasia e síntese cuidadosa da lesões.
o Compressa de gelo na região perineal.
 NAS PACIENTES COM RETENÇÃO PLACENTÁRIA:
Ver capítulo específico
 NOS CASOS DE INVERSÃO UTERINA AGUDA:
o Correção manual via vaginal (manobra de Taxe).
o Cirurgia de Huntington (via abdominal).
 NAS SUSPEITAS DE FRAGMENTOS OU RESTOS PLACENTÁRIOS:
o Ultrassonografia pode auxiliar no diagnóstico de restos placentários.
o Ocitocina: 20 a 40 mU/minuto em perfusão venosa.
o Ergometrina: 0,2 mg IM.
o Curagem e curetagem uterina sob anestesia, de preferência sob guia ultrassonográfica..
 NA PRESENÇA DE HEMATOMAS
o Hematoma da ferida operatória:
 No geral, os pequenos hematomas perineais e abdominais resolvem-se espontaneamente.
Nesses casos a conduta é expectante, estando indicados: compressa morna no local e
Paracetamol, 500 a 750 mg VO de 6/6 horas.
o Nos grandes hematomas, nos subaponeuróticos ou naqueles que cursam com quadro álgico
importante:
 Abertura e exploração da ferida operatória, sob anestesia.
 Lavagem exaustiva com soro fisiológico.
 Ligadura dos vasos sangrantes.
 Drenagem da região afetada (dreno de Penrose).
 NOS CASOS DE COAGULAÇÃO INTRAVASCULAR DISSEMINADA
Ver capítulo específico
PROFILAXIA
 Exame sistemático da placenta após o delivramento.
 Revisão sistemática do canal do parto
 Ocitocina IV – 20 a 40 UI em 500 ml de SF 0,9% após o nascimento do concepto.
LEMBRETE
Na falta de sangue fresco utilizar concentrado de hemácias e corrigir adequadamente os distúrbios de
coagulação, caso presentes.

Eduardo Brandao

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