Manejo do paciente com Angina Estável

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Manejo do paciente com Angina Estável

Mensagem  Pedro Valente em Qui Abr 03, 2014 2:48 pm

Na última sexta (28/03) atendi uma paciente, 64 anos, hipertensa, portadora de DRC (TFG - Cockroft-Gault = 39mL/min), apresentando histórico de Angina Estável, manifestada como queimação na região torácica superior e ombros durante exercício físico mais vigoroso (subir ladeira durante caminhada ou faxina em casa), associada a dispneia. A paciente buscou atendimento devido às queixas relacionadas a uma vulvovaginite e lombalgia. Além disso levou ECG (sem alterações) e exames laboratoriais solicitados na última consulta, há cerca de dois meses.

Infelizmente não guardei dados mais completos da paciente para apresentar, mas meu objetivo de aprendizado é o manejo ambulatorial do paciente com Angina Estável.

Para tanto utilizei as II Diretrizes em Cardiogeriatria da Sociedade Brasileira de Cardiologia, que pode ser acessada gratuitamente no site da SBC. Não coloquei tudo pra não delongar demais o tópico, mas são 5 páginas, vale a pena ler!

Os achados foram os seguintes:

Propedêutica:


  1. Solicitação de Exame Laboratorial: Glicemia, perfil lipídico, hemoglobina, creatinina e TSH em mulheres. (Grau de recomendação I, nível de evidência A)

  2. Eletrocardiograma: Todo paciente com suspeita de AE, baseada na presença de sintomas sugestivos da doença, deve realizar um ECG de repouso. O ECG é particularmente útil, quando realizado durante episódios de angina. (Grau de recomendação I, nível de evidência C). A realização periódica em portadores de DAC crônica na ausência de alteração das manifestações clínicas não é recomendada (Grau de recomendação IIa, nível de evidência C)

  3. Radiografia do tórax: É frequentemente utilizada em pacientes com suspeita de cardiopatia. Na AE, esse exame não propicia informações específicas quanto ao seu diagnóstico, podendo ter utilidade no diagnóstico diferencial com outras patologias que também provocam dor torácica. O RX deve ser realizado nos pacientes com suspeita de ICC, valvopatia ou doença pulmonar. (Grau de recomendação I, nível de evidência C)

  4. Teste ergométrico: Tem por objetivo submeter o paciente a estresse físico programado e personalizado, a fim de avaliar a resposta clínica, hemodinâmica, eletrocardiográfica e metabólica ao esforço. Sua indicação de rotina inclui o fato de ser um exame simples e seguro. O TE possibilita ao médico assistente: detecção de isquemia miocárdica, de arritmias cardíacas e de distúrbios hemodinâmicos a esforço induzido, avaliação diagnóstica e prognóstica de doenças cardiovasculares, prescrição de exercícios, avaliação objetiva dos resultados de intervenções terapêuticas e a demonstração, aos pacientes e familiares, de suas reais condições físicas, influenciando nos aspectos legais a perícia médica.(Grau de recomendação I, nível de evidência C: Pacientes com probabilidade intermediária de AE e ECG normal em repouso e capazes de realizar o exame)

  5. Ecodopplercardiograma transtorácico de repouso (ETT): Tem papel importante em demonstrar a repercussão do comprometimento das artérias coronárias no desempenho do coração, por meio da análise das suas dimensões, das funções ventriculares, sistólica e diastólica. (Grau de recomendação I, nível de evidência C: Avaliação das alterações miocárdicas resultantes de isquemia crônica; Avaliação da função ventricular esquerda; Avaliação da extensão da isquemia aguda durante episódio de angina)

  6. Angiotomografia computadorizada de artérias coronárias: É importante para eliminar a possibilidade da existência de obstruções coronárias e fornece informações adicionais em caso de discordância entre outros exames não invasivos. (Grau de recomendação IIa, nível de evidência C: Pacientes idosos, com dificuldades de realizar esforço físico e comorbidades que limitam a realização de outros exames indutores de isquemia)


Tratamento:

O tratamento farmacológico da AE tem como objetivo melhorar o prognóstico, prevenindo IAM e morte súbita, e melhorar a qualidade de vida, reduzindo sintomas.
Existe mais de uma modalidade de tratamento recomendada, aqui colocarei apenas a que tem maior grau de recomendação (consenso entre especialistas).

Tratamento Grau de recomendação I, nível de evidência C


  1. Pacientes devem ser orientados no controle rigoroso de fatores de risco.

  2. Aspirina para todos os pacientes, sem contraindicações: 75-162 mg por dia. Clopidogrel ou ticlopidina em pacientes intolerantes ou alérgicos à aspirina.

  3. Betabloqueadores como terapia inicial na ausência de contraindicações em portadores de IAM prévio ou sem antecedentes de IAM.

  4. Inibidores da enzima de conversão da angiotensina (IECA) devem ser prescritos para pacientes com FE ≤ 40%, hipertensão arterial ou diabetes melito.

  5. Bloqueador de receptor de angiotensina II para pacientes intolerantes a IECA, FE ≤ 40%, hipertensão arterial ou diabetes melito.

  6. Estatina em pacientes com DAC para atingir meta de LCL ≤100 mg/dL em idoso de alto risco (identificado pela presença de múltiplos fatores de risco); ou LDL-c ≤ 70 mg/dL em idoso de risco muito alto (identificado pela presença de um ou mais FR de difícil correção como DM ou tabagismo; ou com sindrome coronária aguda).

  7. Nitrato sublingual para alívio ou prevenção de sintoma anginoso.


Agora é só mandar brasa, abraços!

Pedro Valente

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Mensagem  Rodrigo Pastor em Seg Abr 07, 2014 3:37 pm

Beleza, Pedro.
Acho que você já parece se sentir mais confiante na condução da nossa paciente. Vamos aprofundar um pouco mais no caso e pensar em algumas outras necessidades para a sua condução:
1) por que ela deve realizar um TE? quais outras provas evocadoras de isquemia e quais as suas sensibilidade e especificidade? Elas devem ser utilizadas quando?
2) Quais parâmetros nas provas evocadoras de isquemia/ECO/clínica indicariam que ela fizesse um cateterismo?
3) Como utilizar (dose, frequência) os nitratos nesse caso?
Outros colegas poderiam participar da discussão dando as suas opiniões.
Abç,
Rodrigo

Rodrigo Pastor

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