Qual é a abordagem preconizada para sangramento uterino anormal em mulher na perimenopausa?

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Qual é a abordagem preconizada para sangramento uterino anormal em mulher na perimenopausa?

Mensagem  LeopoldoFreitas em Seg Abr 14, 2014 10:14 pm

Paciente em sua 5ª década de vida, de sexo feminino, chega para consulta com múltiplas queixas, dentre elas metrorragia há cerca de 2 semanas, com fluxo menstrual apresentando coágulos. Relata que antes desse quadro havia estado amenorreica por cerca de 7 meses, apresentando períodos em que ocorriam fogachos esporádicos. A paciente negou dor abdominal ou prostração; mostrava-se hidratada e corada. Relata intolerância prévia a terapia hormonal combinada. À anamnese, constatou-se transtorno do humor.

Abordagem de mulher no climatério é a mesma para as demais pacientes em idade fértil

Exames laboratoriais
Hemograma completo, visando investigar possível anemia (Kaiser C)
Teste de gravidez em todas as mulheres potencialmente férteis (Kaiser C) - Valor de referência 5UI/l

Exames adicionais de acordo com a história clínica
TSH sérico (Kaiser C)
Biópsia endometrial (Kaiser A), se risco aumentado de neoplasia

  • Idade > 40 anos


  • Obesidade


  • Síndromes com propensão a neoplasia


  • Menarca precoce ou menopausa tardia (> 55 anos)


  • Diabetes mellitus


  • SOP


  • Achados alterados em colpocitológico

Exames específicos se suspeita de hiperprolactinemia e hiperandrogenismo
Exames de imagem se sangramento persistente (intervalo entre sangramentos inferior a 21 dias) - Não há consenso sobre o melhor método de screening. Se US transvaginal, levar em conta que

  • Espessura endometrial > 4mm justifica o uso de outros métodos de imagem


  • O exame é considerado adequado se mostrar toda a extensão transversal e vertical do endométrio na parte mais ampla da cavidade uterina (Kaiser C)


  • Não há limite validado para espessura endometrial normal premenopausal (Kaiser B)


  • Não é bom exame para observar lesões focais (Kaiser B)

Tratamento
Medroxiprogesterona isolada VO, cíclica ou não (nível 2 do Dynamed) - 5-10mg MID

  • Se se deseja sangramento, fazer uso por 2 semanas por mês


  • Continuar terapia por pelo menos 3 meses após estabilização


  • Se ausência de controle com progestínico isolado, considerar pílula conjugada


  • Considerar AINEs caso contraindicação de terapia hormonal


  • Considerar perda ponderal e redução do estresse (Kaiser C)

Terapia cirúrgica para mulheres que não anseiem prolongar a vida fértil (Kaiser C)

  • Histerectomia versus ablação endometrial – histerectomia tem melhor resultado, mas há mais efeitos adversos pela intervenção cirúrgica (nível 1 do Dynamed)


Nesse contexto, para a paciente em questão, poderia-se em um 1o momento requisitar hemograma completo, beta-hCG, TSH, biópsia endometrial e US transvaginal, assim como prescrever medroxiprogesterona 5mg MID de maneira cíclica ou não de acordo com sua preferência. Caso a a paciente apresente persistência dos sintomas, sugerir uso de terapia hormonal combinada com princípios ativos diferentes dos usados à época das reações adversas. Caso intolerância, sugerir uso de AINE quando apresentar sintomas.

Após o resultado dos exames, instalaria-se:

  • Suplementação com FeSO4 caso anemia;


  • Acompanhamento pré-natal caso gravidez;


  • Repetição do TSH caso valores alterados, com suplementação de T4 caso persistência de níveis reduzidos ou encaminhamento para endocrinologia caso níveis aumentados;


  • Encaminhamento para a oncologia/ginecologia caso espessura endometrial > 4mm ou alteração na biópsia endometrial.


Pesquisei no Dynamed, no BMJ Best Practice e no UptoDate, pessoal. Procurei alguns trabalhos no Pubmed, mas não havia nada que acrescentasse muito...

LeopoldoFreitas

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Re: Qual é a abordagem preconizada para sangramento uterino anormal em mulher na perimenopausa?

Mensagem  Rodrigo Pastor em Qua Abr 16, 2014 7:57 am

Beleza, gostei muito da busca e dos resultados. Gostaria só de comentar que a meu ver a biópsia endometrial como exame de primeira linha talvez seja pouco custo-efetiva e com riscos para a paciente. Uso mais o US.
Você se lembra como foi conduzida a nossa paciente?

Rodrigo Pastor

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Re: Qual é a abordagem preconizada para sangramento uterino anormal em mulher na perimenopausa?

Mensagem  LeopoldoFreitas em Sex Maio 16, 2014 11:15 am

Professor, a paciente tinha outras queixas mais urgentes e que a incomodavam mais... Como só pudemos realizar uma consulta com ela por enquanto, nós investigamos esses outros tópicos e deixamos agendada a investigação da SUD para a próxima consulta, em parte na expectativa de que ele se resolvesse espontaneamente devido às oscilações hormonais.

LeopoldoFreitas

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risco de câncer de endométrio

Mensagem  Rodrigo Pastor em Sex Maio 23, 2014 4:21 pm

Segue abaixo algumas tabelas para nos ajudar a detectar pacientes que se beneficiariam de uma biópsia de endométrio (risco relativo):
Increasing age Women 50 to 70-years-old have a 1.4 percent risk of endometrial cancer
Unopposed estrogen therapy 2 to 10
Tamoxifen therapy 2
Early menarche NA
Late menopause (after age 55) 2
Nulliparity 2
Polycystic ovary syndrome (chronic anovulation) 3
Obesity 2 to 4
Diabetes mellitus 2
Estrogen-secreting tumor NA

Lynch syndrome (hereditary nonpolyposis colorectal cancer) 22 to 50 percent lifetime risk
Cowden syndrome 13 to 19 percent lifetime risk
Family history of endometrial, ovarian, breast, or colon cancer NA



Rodrigo Pastor

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Re: Qual é a abordagem preconizada para sangramento uterino anormal em mulher na perimenopausa?

Mensagem  LeopoldoFreitas em Dom Maio 25, 2014 9:53 am

Bacana, professor! Essa tabela de risco relativo me trouxe a dúvida de a partir de que ponto o risco cumulativo de neoplasia nos faria pedir a biópsia... Procurei no UptoDate, Dynamed, BMJ, Cochrane e PubMed a admito que não consegui encontrar algo sobre o assunto...

LeopoldoFreitas

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resposta

Mensagem  Rodrigo Pastor em Seg Maio 26, 2014 3:18 pm

Pois é, me pareceu bastante invasiva a estratégia, haja vista que o sangramento uterino anormal é uma das manifestação do climatério e a maioria das mulheres com sintomas climatéricos está acima dos 45 anos (onde supostamente se indicaria a biópsia). Me pareceu que a biópsia tem recomendação A somente em pacientes da tabela abaixo, e não somente pela idade.
Pastor

Rodrigo Pastor

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Re: Qual é a abordagem preconizada para sangramento uterino anormal em mulher na perimenopausa?

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