Abordagem de paciente com dor na articulação coxofemoral

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Abordagem de paciente com dor na articulação coxofemoral

Mensagem  LeopoldoFreitas em Dom Maio 25, 2014 12:10 pm

Paciente em sua 6a década de vida apresenta, entre outras queixas, dor coxofemoral crônica de intensidade moderada, dificultando suas atividades diárias mas não as impedindo. Quais hipóteses diagnósticas devem ser levadas em conta? O que deve constar na anamnese e no exame físico para a investigação do quadro?

Diagnósticos diferenciais

De acordo com o UptoDate e com o Tratado de Ortopedia da SBOT, os diagnósticos a se pensar na dor no quadril em adulto são:
Quadros relacionados à ortopedia:
1. Artrose/osteoartrite do quadril
2. Osteonecrose da cabeça femoral (necrose a vascular da cabeça do fêmur)
3. Sinovite do quadril
4. Bursite trocantérica
5. Quadril reumático
6. Fratura oculta do quadril
Demais quadros:
6. Meralgia parestética
7. Vasculopatia aortoilíaca oclusiva
8. Dor referida
  - Hérnia inguinal ou femoral
  - Coluna lombossacra
  - Articulação sacroilíaca
9. Processos inflamatórios de tecidos moles circunjacentes

Anamnese

A semiologia da dor é o aspecto mais importante da entrevista, tendo-se os seguintes padrões dolorosos:

Dor na face anterior e medial da coxa e na região inguinal, sugerindo acometimento da articulação coxofemoral em si ou hérnias;

Dor na região lateral da coxa que piora à pressão local, característica de bursite trocantérica;

Dor que se estende abaixo do joelho, sugerindo a irradiação da ciatalgia.

Dor contínua e com piora progressiva rápida (ao longo de semanas) sugere artrite ou neoplasia.

Alterações de sensibilidade devem levantar suspeita para neuropatia;

Sinais sistêmicos devem suscitar investigação reumatológica;

Associação da dor a claudicação encaminha o raciocínio para doença arterial;

Histórico de trauma, corticoterapia prolongada, tabagismo, alcoolismo, dislipidemia e/ou doença de depósito deve ser investigado para fratura oculta e para necrose avascular da cabeça do fêmur.

Exame físico

A analise da marcha deve ser feita em todos os pacientes, podendo mostrar:

Uma marcha de Trendelenburg, i.e. o descenso do MI sem apoio podálico, pode ocorrer: quando de lesão n. glúteo superior, com enfraquecimento do m. glúteo médio que predispõe à osteoartrose; com artropatia da coxofemoral que cause dor excessiva, impedindo a estabilização do MI;

Uma marcha antálgica, sugerindo artropatia no MI que permanece menos tempo apoiado;

Uma claudicação decorrente de discrepância de tamanho entre os MMII, com aumento da oscilação do quadril, a qual também acelera a osteoartrose.

Inspeção, investigando-se flogismo local

Verificação do alinhamento pélvico:

Feito observando-se se as espinhas ilíacas posterossuperiores se encontram no mesmo plano.

Obliquidade sugere discrepância entre os MMII, fratura pélvica ou escoliose.

Deve-se fazer uma avaliação direta da força muscular por pelo menos um dos seguintes métodos:

Verificar se há dificuldade para o paciente subir na maca;

Observação de dificuldades do paciente para agachar;

Qualquer alteração sugere redução da força muscular ou dor excessiva.

Rotação interna e externa:

Os quadros de acometimento da at. coxofemoral cursam com dor e limitação de movimento (< 50o) à rotação interna e alívio da dor à rotação externa.

Teste de Patrick[ e palpação da articulação sacroilíaca, medial e inferior à espinha ilíaca posterossuperior/i] - sua positividade sugere doença da articulação sacroilíaca

Teste de Thomas, com flexão máxima da coxa até neutralização da lordose lombar - inabilidade de manter a coxa contralateral estendida sugere artropatia coxofemoral grave, como osteoartrose avançada ou necrose avascular

Manobra de Lasègue, cuja positividade sugere radiculopatia

Palpação da bursa troncantérica, lateralmente ao acetábulo, com dor indicando bursite.

Exame neurológico dos MMII:

Redução de sensibilidade ou parestesia confinada à parte lateroanterior da coxa sugere meralgia parestética;

Alteração sensitiva abaixo do joelho ou perda de força indica radiculopatia;

Hipotrofia pode decorrer tanto de radiculopatia ou de doença arterial periférica.

Avaliação do caso da paciente e conduta indicada

A consulta da paciente encaminhou o raciocínio clínico no sentido de osteoartrose, tanto pelo padrão da dor quanto pelo exame físico.

Para verificação do estágio evolutivo da doença pediu-se radiografia do quadril, também com vistas à investigação de neoplasia pela idade da paciente.

As medidas a serem tomadas incluem:

1. Perda ponderal, alongamento da musculatura do quadril e e exercícios de baixo impacto;
2. Analgesia com fármacos não AINEs, como paracetamol, dipirona ou, se dor intensa, opioides;
3. Tratamento cirúrgico se progressão para dor renitente ou limitação funcional importante.

LeopoldoFreitas

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Resposta

Mensagem  Rodrigo Pastor em Seg Maio 26, 2014 3:25 pm

Concordo plenamente com a postagem. Como havíamos conversado, é importante saber as demais doenças que podem ocasionar dor nessa topografia para avaliarmos os diagnósticos diferenciais. Uma boa pergunta a seguir para o nosso caso poderia ser: como que grau de certeza eu posso afirmar o diagnóstico de osteoartrose de quadril, caso o raio X venha com alterações sugestivas de artrose?
Um bom estudo aponta para a seguinte regra de predição clínica:
classification criteria for osteoarthritis of the hip
criteria have 89% sensitivity and 91% specificity
criteria = hip pain and at least 2 of:
erythrocyte sedimentation rate < 20 mm/hour by Westergren method
radiographic femoral or acetabular osteophytes
radiographic joint space narrowing (superior, axial or medial)
Reference - Arthritis Rheum 1991 May;34(5):505, commentary can be found in Arthritis Rheum 2001 Oct;44(10):2449

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