Prevenção secundária do IAM e Angina instável

Existe divergência na literatura sobre quais farmacos devem ser utilizados na prevenção secundária do IAM, a discussão abaixo contempla e contrasta principalmente o NICE, a AHA e o UptoDate.
É consenso que pacientes que tiveram episódio de AI e/ou IAM precisam de prevenção secundária ao evento devido ao risco de recorrência do evento cardiovascular, o alicerce do tratamento é a analgesia, manutenção do equilíbrio hemodinâmico e prevenção tanto da recorrência quanto do aparecimento de arritmias malignas que são importante causa de mortalidade nessa população.
Analgesia: Essa população deve evitar o uso de analgésicos do grupo dos AINES, devido a sabida relação destes com piora renal e cardiovascular, como a causa da dor nesses pacientes é isquêmica e cardíaca o uso de nitratos (que não alteram a sobrevida) pode ser o suficiente para trazer conforto para o paciente. Instruções sobre a limitação de exercícios extenuantes também é importante para esses pacientes que deverão fazer uma reabilitação cardiovascular que envolve exercícios de baixa carga
Equilíbrio hemodinâmico: O principal cuidado ao instituir terapia anti-isquêmica é manter o paciente com PA adequada, tanto os nitratos quanto os BB e iECA que são comumente utilizados tem efeitos hipotensores que podem ser extremamente indesejáveis. Por isso o ideal é o paciente já começar com a medicação dentro de ambiente hospitalar, onde seus parâmetros são mais bem controlados e receber alta hospitalar para acompanhamento ambulatorial que deve ter papel apenas de ajustar a dose e acompanhar a resposta do paciente. Opioides como a Morfina 2-4mg, apesar de usados em casos refratários e agudos, sabidamente aumentam a mortalidade e devem ser evitados se o controle puder ser atingido com outros fármacos.
Prevenção de eventos secundários: Os fármacos mais utilizados para esse fim são: Beta-Bloqueadores como o Metoprolol 25mg (caso hipotensão, bradicardia, iPR > 240ms ou ASMA grave devemos usar Verapamil ou Diltiazem que são bloqueadores de canal de cálcio), AAS 100mg (indubitavelmente um farmaco essencial que apesar de ser um AINES essa dose se vale mais como antiplaquetário) + Clopidogrel 75mg (por um ano) e estatinas em dose de moderada a alta (devem ser utilizadas idependentemente dos níveis de LDL a mais pesquisada é a Atrovastatina 80mg, todavia podemos utilizar a Sinvastatina 40mg (podemos começar com 20mg, o ideal é chegar a 40, todavia a AHA e o FDA afirmam que não é seguro nem começar nem titular a sinvastatina até 80mg devido ao risco de miopatia)
Arritmias malignas: Arritmias ventriculares potencialmente fatais são comuns em pacientes que tiveram IAM, até pouco tempo atrás não era incomum utilização de Lidocaina IM para prevenção destas, todavia hoje sabe-se que essa prática aumentava mortalidade. Hoje em dia a lidocaina foi substituida pelos BB ou pelos BCC que tem perfil mais seguro
Usar ou não iECA: A evidência do uso de iECA na literatura é conflituosa. No NICE é preconizado para todos os pacientes uso de doses altas desse fármaco, a base teórica para tal é controlar o remodelamento cardíaco no período pós IAM e fazer proteção renal. O Uptodate não considera um remédio essencial por não existir evidência forte de sua capacidade de modificar mortalidade
Pacientes com sinais de ICC: Nos pacientes com sintomas de insuficiência cardíaca após um IAM / AI a espironolactona pode ser utilizada para alívio dos sintomas, todavia seu início deve ser, preferencialmente, após a instituição de um iECA que é um fármaco essencial nessa condição clinica.
Em resumo, os fármacos a serem utilizados no SUS, salvo contraindicações: AAS 100mg MID, Clopidogrel 75mg MID, Carvedilol (titular até atingir FC 50-60), Sinvastatina (começar com 20mg, tentar aumentar para 40mg, nunca chegar a 80mg). Se o paciente queixar de dor podemos usar Isosorbida (se a dor for constante podemos usar comprimidos de 5mg que tem meia vida de 8h, portanto duas tomadas diárias pode cobrir o período que a pessoa está acordada (pode-se aumentar a dose até 40mg a cada 8h, mas deve ser feito com muita cautela), se a dor for esporádica pode-se utilizar o sublingual 2,5mg somente quando sente dor, se a dor não melhorar pode-se utilizar até três doses espaçadas por 10 minutos. Se o paciente tiver uma dor constante, ao repouso que incomoda a dormir o comprimido de 40mg de liberação lenta ode ser a melhor opção, na dose de 40mg a cada 12 horas) o iECA e a Espironolactona devem ser utilizados a critério clínico do paciente