Abordagem de paciente com dor anginosa e ECG normal

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Abordagem de paciente com dor anginosa e ECG normal

Mensagem  LeopoldoFreitas em Sab Jun 14, 2014 3:21 pm

Paciente do sexo feminino em sua 7a década de vida vem ao consultório para acompanhamento de uma dor anginosa típica, estável, identificada em consulta anterior. Como resultados de exames traz consigo um ECG em que se observa apenas uma alteração inespecífica da repolarização ventricular.
A única comorbidade apresentada pela assistida era uma HAS controlada.

A pergunta clínica que se manifestou foi sobre como deve ser manejado indivíduo que apresenta dor tipicamente anginosa, com fatores de risco para cardiopatia isquêmica estável, com um ECG virtualmente normal.

Avaliando a utilidade de se prosseguir com a propedêutica

É interessante estabelecer a probabilidade pré-teste de que haja uma doença isquêmica do coração antes de se pedir um teste funcional não invasivo, sendo uma probabilidade igual ou inferior a 5% associada a demasiados falsos positivos.

Pode-se fazer a estratificação de risco de acordo com a tabela de Gibbons RJ, Abrams J, Chatterjee K, et al. Circulation. 2003;107:149-158; Pryor DB, Shaw L, McCants CB, et al. Ann Intern Med. 1993;118:81-90; Weiner DA, Ryan TJ, McCabe CH, et al. N Engl J Med 1979;301:230, disponível no BestPractice. Pacientes entre 60-69 anos, do sexo feminino e angina típica teriam 86% de chance de ter resultados compatíveis com isquemia cardíaca em um cateterismo cardíaco, o padrão ouro para a detecção desse quadro patológico.

De acordo com o NicePathways, a paciente estaria na faixa de probabilidade pré-teste que justifica exames adicionais (entre 10 e 90%).

Testes funcionais não invasivos

O teste ergométrico seria a 1a opção de avaliação do paciente com dor anginosa e ECG de repouso inconclusivo; não obstante, o exame apresenta maior risco de morte súbita do que os testes funcionais não invasivos - exames de medicina nuclear, cardiorressonância e ecodopplercardiograma de esforço -, sendo recomendado que se o reserve para populações de baixo risco de eventos adversos ou para quando os testes mais conservadores são negativos mas a suspeição de isquemia cardíaca ainda é importante.

Desse modo, é recomendável que se peça um eletrocardiograma de esforço com dobutamina para a paciente em questão, visto ser um exame de menor custo e maior acessibilidade.

Conduta de acordo com o resultado do teste funcional

Caso o resultado do exame seja inconclusivo, pode-se proceder à investigação de outras causas de dor torácica, p.ex. de origem dispéptica ou psicológica.

No caso de o teste ser positivo, deve-se iniciar o tratamento da cardiopatia isquêmica: betabloqueador ou, na sua contraindicação, bloqueador de canal de cálcio; antiplaquetário; nitratos para sintomas agudos; exercício físico e perda ponderal, se necessária.

Demais exames

É interessante que se investiguem outras situações predisponentes à isquemia cardíaca, visto que a cardiopatia hipertensiva pode coexistir ou ser agravada por outros problemas de saúde. Nesse contexto, é interessante que se investigue:

1. Tireoideopatia, pedindo-se um TSH;
2. Anemia, por meio de um hemograma;
3. Dislipidemia, requisitando-se um lipidograma;
4. DM, pedindo-se uma glicemia de jejum.

As fontes pesquisadas foram BestPractice, NicePathways e UptoDate.

LeopoldoFreitas

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