Investigação da origem do trombo na TEP, tempo de anticoagulação e acompanhamento.

Como é feito o acompanhamento de pacientes pós TEP?

O tromboembolismo venoso (TEV) representa um espectro de doenças que inclui trombose venosa profunda (TVP), trombose associada à cateteres venosos centrais e, a complicação mais grave, tromboembolismo pulmonar (TEP). A TVP resulta do processo da formação de trombos dentro das veias, desenvolvendo-se na maioria das vezes nos membros inferiores, na área de drenagem entre os músculos profundos. O ponto de corte para a localização da área afetada é o nível superior que o trombo atingiu, sendo proximal, se ultrapassar a região poplítea, ou distal, se confinada à panturrilha Durante a fase de extensão do trombo pode ocorrer geração de êmbolos, cuja migração pode evoluir para TEP. Há algum tempo, repetidas séries de necropsia vem alertando quanto à necessidade de melhorar a detecção do TEP, já que esta entidade é responsável por 10% dos óbitos nos pacientes internados.Estudo revelou que, de todos os casos em que o TEP foi a causa mortis, confirmada por necropsia, cerca de 2/3 não receberam o diagnóstico in vivo e muitos sequer foram suspeitados para essa condição. Os pacientes que desenvolvem TEV, além de estarem predispostos ao TVP e ao TEP, apresentam alto risco de recorrência tromboembólica e possibilidade de complicações tardias como a síndrome pós-trombótica (SPT) e hipertensão pulmonar secundária (hipertensão tromboembólica crônica – HPTC).O risco de recorrência tromboembólica é maior nos primeiros meses após o evento inicial, podendo 30% dos casos ocorrerem após 8 anos.


Fonte: http://files.bvs.br/upload/S/1679-1010/2012/v10n5/a3143.pdf


tico do uso de anticoagulantes orais no tratamento da EP é manter o INR entre 2,0 e 3,0, faixa na qual foi demonstrada boa eficácia antitrombótica com pequena incidência de sangramento. A dose inicial de warfarin é de 5mg/dia, podendo ser iniciada concomitantemente à heparina no primeiro dia do tratamento. Doses maiores que 5 mg mostraram pequena redução no tempo para se obter o INR adequado, tendo, porém, aumentado significativamente os casos de sangramento. Em geral o tempo médio para se obter a anticoagulação adequada com o warfarin é de cinco dias, período no qual o paciente deverá estar em uso concomitante de heparina. A duração do tratamento com anticoagulantes orais dependerá, fundamentalmente, dos fatores de risco e da possibilidade de serem removidos. Os pacientes somente com fatores considerados removíveis, como o uso de estrogênio ou com procedimento
cirúrgico, poderão ser tratados por três meses, desde que suspensa a exposição a estas situações. A trombose idiopática, em seu primeiro episódio, requer tratamento por, pelo menos, seis meses. Nos pacientes com trombose idiopática recorrente, ou naqueles com fatores de risco não removíveis, o tratamento pode se estender por 12 meses ou mais.A estratégia terapêutica para os casos de trombofilia é individualizada de acordo com a situação clínica


Fonte: Diretriz de Embolia Pulmonar, 2004. SBC


Deep venous thrombosis (DVT) or pulmonary embolism may occur in almost two in 1,000 persons each  year, with  up to 25 per-cent of those having a recurrence.
• About 5 to 15  percent of  persons with untreated DVT may die from pulmonary embolism.
•The risk of recurrence of thromboembolism  falls  over  time, but the risk of bleed-ing from anticoagulation remains constant. Oral  anticoagulants  are considered effective  in persons with proximal DVT compared with no treatment, although we found  few trials.
• In persons with  proximal DVT or pul-monary embolism, long-term anticoagu-lation reduces the risk of recurrence, but high-intensity  treatment  has shown no benefit.  Both  approaches increase  the risk  of major bleeding.
• Low-molecular weight heparin (LMWH) is more effective than unfraction-ated heparin, and may be as effective as oral anticoagulants, although  all are associated with some adverse effects.
• We do not know how effective tapering of  oral  anticoagulant agents  is  compared with stopping abruptly.
• We do not know whether once-daily LMWH is  as effective as twice-daily administration at  preventing recurrence.
• Home treatment may be more effective than hospital-based treatment at preventing recurrence, and equally  effective at reducing mortality.
• Vena cava  filters reduce  the short-term rate  of  pulmonary  embolism,  but they may increase the long-term risk of recurrent DVT.
• Elastic compression stockings  reduce the incidence  of  postthrombotic syndrome after DVT compared with placebo or  no
treatment. In  persons with isolated calf DVT, antico -agulation with warfarin may reduce  the risk
of proximal extension, although  prolonged
treatment seems no more beneficial than short-term treatment. Anticoagulation may reduce  mortality compared with  no anticoagulation in per-sons  with  a pulmonary  embolus,  but it increases the risk of  bleeding. We found few studies that evaluated treatments for pulmonary embolism.
• LMWH may be as effective and safe as unfractionated heparin.
•Thrombolysis seems as effective as heparin in treating major pulmonary embolism, but it is also associated with adverse effects.
• The use of computerized decision support may increase the time spent in target international normalized ratio range and reduce  thromboembolic events or major hemorrhage, compared with manual dosage
calculation.

Fonte: Clinical Evidence Handbook: Thromboembolism. RICHARD MCMANUS, DAVID FITZMAURICE,  ELLEN  MURRAY,and CLARE TAYLOR. A Publication of BMJ Publishing Group, Volume 85, Number 2. January 15, 2012.

Comentário: Alguns outros estudos demonstram a relação de viagens demoradas com tempo de estase de cerca de 3 a 8 horas com a ocorrencia de TEP.