Abordagem do idoso com suspeita de pneumonia

Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Ir em baixo

Abordagem do idoso com suspeita de pneumonia

Mensagem  LeopoldoFreitas em Sab Jun 14, 2014 9:51 pm

Paciente na 7a década de vida, sexo masculino, apresenta-se com febre, taquipneia, desconforto torácico e tosse, com roncos à ausculta pulmonar. O atendimento inicial ocorre na parte da manha, quando se pede radiografia de tórax com urgência e que o paciente retorne na parte da tarde.

Destaca-se então a dúvida clínica sobre como proceder com um idoso que apresenta quadro sugestivo de pneumonia adquirida na comunidade.

Sobre o diagnóstico de pneumonia, a literatura nos traz que é baseado eminentemente na clínica. Não obstante, um aspecto essencial do manejo do paciente com infecção do trato respiratório inferior é a decisão sobre se o seu tratamento deve ser feito em âmbito hospitalar ou ambulatorial - o que se recomenda decidir com base em questionários validados de estratificação de risco que necessitam de maiores exames.

Estratificação de risco

A decisão de internar ou não o paciente se baseia na taxa de mortalidade que se pode estimar para sua condição. Nesse contexto, a ferramenta mais prática para estratificação de taxa de mortalidade é o CURB-65, baseado em 5 critérios de gravidade:

1. Confusão mental;
2. Uremia - ureia > 20mg/dl de acordo com a IDSA/ATS ou > 50mg/dl de acordo com a SBT;
3. Insuficiência respiratória - FR > ou = 30irpm;
4. Hipotensão - PAS < 90mmHg e/ou PAD < 60mmHg;
5. Idade = ou > 65 anos.

Uma pontuação igual ou superior a 2 está associada à custo-efetividade adequada de internação hospitalar do paciente; também é indicação formal para a internação paciente que apresente condições relacionadas a baixa adesão ao tratamento e/ou dificuldade de acesso ao sistema de saúde em caso de piora do quadro:

1. Comorbidade psiquiátrica;
2. Impossibilidade de uso de medicação por via oral;
3. Paciente com baixo nível de autonomia/funcionalidade que não disponha de cuidador;
4. Distância ou ausência de transporte acessível para a UBS e/ou hospital.

Apesar de não ser rapidamente executável em sua totalidade em âmbito ambulatorial, alguns elementos do PSI - Pneumonia Severity Index - podem ser incorporados na avaliação inicial de gravidade:

1. Redução da funcionalidade previamente à doença;
2. Gênero;
3. Comorbidades - DPOC, asma, cardiopatia, DII, câncer, DM 2, imunossupressão, nefropatia, hepatopatia;
4. Uso abusivo de substâncias;
5. Comorbidades psiquiátricas;
6. FR > 26irpm;
7. Calafrios, falta de ar, náusea ou diarreia.

Nesse cenário, homens com idade = ou > a 70 anos e mulheres com idade = ou > 80 anos com qualquer um dos sinais de alerta listados deveriam ser encaminhados para tratamento hospitalar. Minha nota: presumo que seja razoável considerar que as comorbidades não malignas e não respiratórias somente sejam sinais de alerta quando descompensadas.

Ademais, na disponibilidade de um saturímetro, todo o paciente com SpO2 < 92% deve ser encaminhado para tratamento hospitalar.

Escolha do tratamento

O tratamento se divide basicamente em: A. antibioticoterapia empírica para indivíduos previamente hígidos, sem sinais de alerta à investigação propedêutica; B. antibioticoterapia empírica para indivíduos com comorbidades/ antibioticoterapia nos últimos 3 meses e propedêutica sem sinais de alerta; C. antibioticoterapia direcionada, por propedêutica alterada.

A. A 1a opção é um macrolídeo - azitromicina 500mg dose única no 1o dia + 250mg MID por um mínimo de mais 4 dias sendo a opção de adesão mais fácil;

B. A 1a opção é uma fluoroquinolona respiratória - levofloxacino 500mg MID por um mínimo de 5 dias;

C. Para o paciente ambulatorial considera-se opcional a investigação etiológica; todavia, parece razoável que se requisite hemocultura e bacterioscopia de escarro em Gram nos casos de falha terapêutica, achado de efusão pleural e/ou cavitações à radiografia e em paciente com abuso de álcool. Cavitações devem levar à investigação de tuberculose, também por ser mais comum na população idosa, e efusão pleural à análise do líquido por toracocentese. Minha nota: solicitação de PPD e BAAR de escarro na população idosa e/ou imunossuprimida parece ser interessante na vigência de falha terapêutica parece ser interessante.

Define-se falha terapêutica como ausência de melhora em 72h ou deterioração clínica. O tratamento deve ser mantido até que o paciente esteja afebril por pelo menos 72h e caso não apresente nenhuma das seguintes alterações:
1. FC > 100bpm;
2. FR > 24 irpm;
3. PAS < 90mmHg;
4. Hipóxia;
5. Alteração de estado mental.

Resumo da conduta no caso

O paciente deve de fato realizar uma radiografia de tórax, assim como hemograma, visando verificar alterações que justifiquem investigação etiológica; também se deve pedir ureia sérica e, caso histórico sugestivo de nefropatia ou hepatopatia, exames bioquímicos específicos. Deve se instituir antibioticoterapia com macrolídeo de imediato caso não se verifique comorbidades ou uso recente de antibioticos à anamnese, visto que a idade em si não constitui determinante de mudança da terapêutica. Devem ser dadas orientações sobre a necessidade de procurar o serviço caso falha terapêutica.

Usei como fontes o UptoDate, Best Practice e as diretrizes da SBT e da ATS/IDSA.

LeopoldoFreitas

Mensagens : 11
Data de inscrição : 11/04/2014

Ver perfil do usuário

Voltar ao Topo Ir em baixo

Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Voltar ao Topo

- Tópicos similares

 
Permissão deste fórum:
Você não pode responder aos tópicos neste fórum