Manejo do paciente com fimose

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Manejo do paciente com fimose

Mensagem  LeopoldoFreitas em Sex Jun 20, 2014 9:04 pm

Paciente de 5 anos chega para consulta para acompanhamento de fimose. Relata já ter feito uso de betametasona 0,05% MID associada a manobras de retração durante 6 meses, com melhora parcial durante o tratamento, com regressão após seu término. A questão clínica de como manejar o paciente com fimose se fez relevante nesse contexto.

Conceito de fimose

Fimose pode ser definida como a dificuldade em retrair o prepúcio completamente, podendo ser classificada em:

Fimose fisiológica ou prepúcio não retrátil: existe apenas uma dificuldade/inabilidade de retrair o prepúcio, sem outras alterações na anatomia peniana;

Fimose patológica ou fimose verdadeira: a restrição à retração se associa à presença de anel fibroso na margem livre do prepúcio.

Prevalência da fimose

A fimose ocorre na maioria dos neonatos e tende a ceder espontaneamente com a progressão da idade.

Complicações

A fimose fisiológica em si não é abordada como um problema para a criança. Não obstante, ela predispõe a certas complicações:

Fimose patológica - geralmente subsequente à manipulação traumática ou a infecções locais;

Parafimose - decorrente da tentativa de retração excessiva;

Balanopostite - na maioria dos casos é secundária à higiene precária ou ao contato com substância irritante;

Balanite xerótica obliterante - alteração atrófica idiopática do prepúcio.

Tratamento

Fimose fisiológica

Pode-se optar por conduta expectante ou por aplicação de betametasona 0,05% tópica DID, seguida de retração do prepúcio durante um minuto até o ponto em que há resistência à manobra. Um ciclo de tratamento deve durar seis meses, com a manobra de retração sendo feita a partir do 5o dia. Caso resultado insatisfatório, um novo ciclo ainda pode ser exitoso. Não há evidência sobre a eficácia de novas tentativas de tratamento.
Os pais devem ser tranquilizados quanto a alterações benignas relacionadas à fimose - cistos prepuciais, representados por nodulações, sem flogismo, ao longo do sulco balanoprepucial; balonamento transitório do pênis, que só necessita de cuidado médico caso seja necessária pressão manual para expulsão da urina - provavelmente representando uma fimose patológica.
A higiene com água tépida e sabão não irritante é recomendada como de praxe para pacientes não circuncidados
Ademais, o tratamento definitivo da fimose fisiológica é recomendado caso não haja resolução até os 10 anos de idade, visto que a partir daí pode representar um desconforto à manipulação genital.

Fimose patológica

Como abordagem inicial, recomenda-se o mesmo tratamento tópico que para a fimose fisiológica. Caso insucesso após o segundo ciclo, a circuncisão é o tratamento de escolha, permitindo alívio da disúria associada ao quadro.

Parafimose

A identificação de um prepúcio permanentemente retraído e de uma glande edemaciada constitui o achado padrão do exame físico da parafimose, com um quadro clínico doloroso para o paciente.
Medidas conservadoras - a recomendação é que se faça analgesia com infiltração local de lidocaína (sem adrenalina) sempre que necessário, com aplicação de gelo e/ou de solução hipertônica local (açúcar, manitol, dextrose), na média por um período de 45min; caso a parafimose não ceda com essa medida conservadora, segue-se à tentativa de redução manual da fimose - pressionando-se a glande enquanto se puxa suavemente o prepúcio - e, em caso de insucesso, tração do prepúcio com pinção de Babcock ou Adson de modo suave e contínuo;
Medidas invasivas - persistindo o quadro, realiza-se assepsia local e subsequentes perfurações com agulha de pequeno calibre ao longo de todo o anel prepucial, aliviando a pressão e permitindo a retração manual; persistindo o insucesso, deve-se fazer pequena incisão no prepúcio, permitindo a descompressão, com sutura em sequência.
A presença de obstrução urinária necessita de cateterização vesical e consulta urológica de urgência.
Cianose local contraindica a crioterapia ou o uso de solução hipertônica.
Após a redução da parafimose recomenda-se que todos os pacientes submetidos a medidas invasivas sejam encaminhados ao urologista para avaliação para necessidade de circuncisão. Parafimose recorrente é indicação formal para o tratamento definitivo.

Balanopostite

Edema, rubor, escoriação e dor na extremidade do pênis constituem a semiologia da balanopostite. A abordagem do paciente com essa condição envolve os seguintes aspectos:
Obstrução urinária - se presente, deve suscitar consulta urológica de urgência e cateterização vesical;
Dermatite da fralda - se história condizente, tratamento para candidíase com clotrimazol creme;
Higiene ruim - se detectada, diagnóstico de balanopostite inespecífica e  tratamento com banhos em solução fisiológica morna e limpeza local com soro fisiológico diariamente; uso de mupirocina DID reduz a duração dos sintomas (evitar uso de neomicina); reforçar a necessidade de higiene;
Limpeza excessiva ou contato com substância irritante - balanopostite de contato irritativa, com aplicação de hidrocortisona 1% por 1 semana e restrição do contato com irritantes, incluindo sabão;
Uso recente de fármacos - pode estar associado ao quadro, em especial se presença de erupções em um mesmo local do pênis quando de múltiplos contatos com a droga; mesma conduta que a balanopostite de contato;
Faringoamigdalite, sexo oral, exsudato - assume-se etiologia estreptocócia, com tratamento por betalactâmico de boa penetração cutânea: pode-se usar penicilina G IM, não obstante amoxicilina-clavulanato tenha melhor concentração na pele e cobertura para estafilococo, possivelmente implicado;
Corrimento uretral - assume etiologia anaeróbia, com tratamento com metronidazol 15-53mg/kg/dia MID 1 semana; em crianças, deve-se investigar abuso sexual.
A recomendação norteamericana envolve pesquisa de agente etiológico, mas presumi que, exceto em casos recorrentes ou resistentes ao tratamento, isso não seja custo-efetivo em nossa realidade.

Balanite xerótica obliterante

Caso se encontre placas escleróticas e atróficas no prepúcio, suspeita-se de balanite xeróctica obliterante, que pode evoluir com fimose patológica e obstrução do meato uretral. Desse modo, indica-se avaliação para circuncisão o mais rápido o possível.

Outras condições que devem ser abordadas cirurgicamente

Associação com anormalidades do meato uretral e das vias urinárias, ITU de repetição e/ou cicatriz renal pós-infecciosa devem levar a retirada do prepúcio.

Conduta no paciente

De acordo com o exposto, deve-se recomendar novo ciclo de betametasona 0,05% DID e manobras de retração por mais 6 semanas. Para caso de ausência de resultado, a mãe deve ser tranquilizada desde já para a benignidade da condição de seu filho, com recomendações sobre higiene e necessidade de consulta médica na vigência das complicações supracitadas ou de persistência do quadro até a 2a década de vida.

As fontes consultadas foram UptoDate, Dynamed e a Diretriz de Cirurgia Peniana da SBU

LeopoldoFreitas

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