Osteoartrose: Diagnóstico e tratamento com Grau de Evidência

A Osteoartrose (OA) é uma doença reumática degenerativa progressiva que atinge as articulações sinoviais e caracteriza-se por alterações na cartilagem articular que dão origem a zonas de fibrilação e fissuração, sendo observados também microfraturas, cistos, esclerose subcondrais e formação de osteófitos nas bordas articulares. Essas alterações conduzem a dor crônica e a restrições funcionais das articulações afetadas. (MARQUES, KONDO, 1998; COIMBRA, PASTOR, LORENZ, RICHTER, 2006).

   A prevalência da osteoartrose aumenta com a idade, sendo pouco comum em indivíduos abaixo dos 40 anos de idade e mais freqüente após os 60 anos (BROSSEAU et al., 2000). Dentre as patologias articulares, a OA é a mais freqüente, estima-se que um terço dos indivíduos adultos com idade entre 25 e 74 anos apresentem evidências radiológicas de OA em pelo menos uma articulação (COIMBRA, PASTOR, GREVE, PUCCINELLI et al., 2001). Porém, na grande maioria dos casos, a OA não é diagnosticada precocemente visto que suas alterações e manifestações tornam-se clinicamente aparentes somente em fases mais avançadas (LORENZ, RICHTER, 2006).

   É uma doença de grande importância ética e econômica responsável pela incapacidade laborativa de cerca de 15% da população adulta do mundo. Calcula-se que seu custo social nos Estados Unidos seja equivalente a 1% do PIB. No Brasil, ocupa o terceiro lugar na listas dos segurados da Previdência Social que recebem auxílio-doença, ou seja, corresponde a 65% das causas de incapacidade (MARQUES, KONDO, 1998; TODA, SEGAL, 2002).

Diagnóstico

   O diagnóstico da osteoartrose de joelho é clínico-radiológico. Em geral, sintomas e sinais como dor, limitações de mobilidade, crepitação, derrame articular e deformidades estão presentes, no entanto, tais alterações são inespecíficas e também podem estar presentes em outras afecções, como nas doenças articulares inflamatórias. Assim, para a obtenção do diagnóstico da osteoartrose de joelho deve-se verificar a existência de alterações degenerativas reacionais como a ocorrência de osteófitos e/ou diminuição do espaço articular (OLIVEIRA, MESQUITA, 2003).

   Os critérios diagnósticos da osteoartrose de joelho criados pelo American College of Rheumatology (ACR) incluem elementos clínicos, parâmetros laboratoriais e/ou radiológicos (tabela 1).



A classificação proposta por Kellgren (1979) tem sido a mais amplamente utilizada na literatura até hoje, embora novas tecnologias de diagnóstico por imagem, como a radiografia microfocal, a ressonância magnética e o ultra-som articular, sejam mais precisas. Apesar do sistema proposto por este autor ser pouco específico e pouco sensível às mudanças clínicas, no que se refere à utilização da escala global para classificar o nível de gravidade da doença em leve, moderado e severo (tabela 2), a radiografia é a técnica mais econômica e adequada para estudos epidemiológicos (ALTMAN, 1999).



O estudo radiológico não é muito significativo nos casos iniciais ou, às vezes, até moderados, no sentido de caracterizar a degeneração da cartilagem, que se vê indiretamente por meio da redução do espaço articular (COSSERMELLI, PASTOR, FULLER, 2001). A maior sobrecarga mecânica leva à formação de áreas espassadas de esclerose óssea na camada subcartilaginosa e ao aparecimento de cistos que se localizam nas imediações da articulação. As áreas articulares não submetidas ao peso do corpo apresentam osteófitos. A fase final caracteriza-se por deformidades acentuadas e por vícios de posição da articulação (MÜHLEN, 2002, VANNUCCI et al, 2000).

TRATAMENTO

GRAU DE RECOMENDAÇÃO E FORÇA DE EVIDÊNCIA:
A: Estudos experimentais e observacionais de melhor consistência.
B: Estudos experimentais e observacionais de menor consistência.
C: Relatos de casos (estudos não controlados).
D: Opinião desprovida de avaliação crítica, baseada em consensos, estudos fisiológicos ou modelos animais.

TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO

PROGRAMAS EDUCATIVOS(D)
Esclarecimento sobre a doença: salientar que a doença não é sinônimo de envelhecimento e está relacionada com a capacidade funcional, sendo que a intervenção terapêutica trará considerável melhora de qualidade de vida.
Motivar e envolver o paciente no seu tratamento, pois o paciente é um agente ativo no seu programa de reabilitação.
A prática de atividades esportivas deve ser estimulada, porém, sob orientação de um profissional habilitado.
Orientação para cuidados com relação ao uso de rampas e escadas.
Orientação com relação à ergonomia do trabalho doméstico e/ou profissional.


EXERCÍCIOS TERAPÊUTICOS COM ORIENTAÇÃO (PRESCRIÇÃO INDIVIDUALIZADA PELA FISIOTERAPIA)
Fortalecimento - ganho de massa muscular. O fortalecimento do músculo quadriceps deve ser feito nas artrites do joelho(A).
Aeróbios - Condicionamento físico(A).
Alongamento - Flexibilidade, como parte da cinesio-terapia(A).
Orteses e equipamentos de auxílio à marcha também podem ser indicados quando há necessidade de melhorar, auxiliar ou substituir uma função(D).
Estabilização mediai da patela, através de goteiras elásticas, é efetiva no tratamento da sintomatologia dolorosa da osteoartrite femuro-patelar(A).
Palmilhas anti-varo, associadas à estabilização de tornozelo, são eficientes na melhora da dor e função na osteoartrite do compartimento medial do joelho(A).
Agentes físicos - termoterapia(D), eletroterapia anal-gésica(A) e o TENS(D) são meios coadjuvantes efetivos no tratamento sintomático da dor, embora as revisões sistemáticas apontem a necessidade de novos estudos com metodologia adequada. Em um estudo de revisão sistemática, o resultado com o uso do ultra-som não foi melhor que placebo(A).

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

O tratamento sempre deve ter uma abordagem multifatorial, pois cada vez é mais claro que a prescrição medicamentosa isolada não é suficiente para o controle ideal da doença.

ANALGÉSICOS E ANTIINFLAMATÓRIOS
Paracetamol em doses efetivas, isto é, até 4g/dia, para se obter analgesia, principalmente em pacientes com manifestação leve ou moderada, é indicado como medicação de primeira escolha, ressaltando-se contudo não utilizá-lo em pacientes com história de hepatopatias (D). Segundo a experiência dos autores, a dipirona, em nosso meio disponível gratuitamente na rede básica de saúde, pode ser usada com o mesmo objetivo (D).
Inibidores específicos da COX-2(D) ou os antiinflamatórios não seletivos, esses últimos associados a inibidor de bomba de prótons ou famotidina(A), podem ser indicados nos casos que apresentam quadro inflamatório evidente.
Em casos cujos fatores de risco estão presentes na tabela 1, devem ser utilizados os inibidores específicos da COX-2(A).



Opióides naturais ou sintéticos. Nos casos de má resposta terapêutica aos medicamentos anteriores, ou ainda, quando houver contra-indicação ao uso de inibidores específicos da COX-2 ou aos antiinflamatórios não seletivos, pode-se associar os opióides naturais ou sintéticos. Também em casos de pacientes em uso de antiinflamatórios e que apresentem reagudização da dor, os opióides como o tramadol podem ser utilizados(A)

AGENTES TÓPICOS
Capsaicina é um bom agente terapêutico para sintomatologia dolorosa(A), porém, os efeitos colaterais decorrentes do uso tópico, como a irritabilidade ocular ou epidérmica, limitam seu uso.
Antiinflamatório não-hormonal tópico, como cetoprofeno, ibuprofeno, felbinaco e piroxicam, tem um efeito significativo no tratamento sintomático da dor aguda ou crônica(A).

DROGAS SINTOMÁTICAS DE AÇÃO DURADOURA
São consideradas drogas de ação duradoura aquelas que têm ação prolongada na melhora da dor e cujo efeito terapêutico persiste mesmo após a sua suspensão. Estas drogas vêm se firmando na literatura como boas no tratamento sintomático da osteoartrite. As drogas disponíveis no mercado brasileiro são: sulfato de glucosamina, diacereína e extratos não saponificáveis de soja e abacate.

Sulfato de glucosamina para o tratamento sintomático da osteoartrite de joelhos é usado na dose de 1,5 g/dia(A).
A cloroquina vem sendo utilizada em vários serviços brasileiros, com base na experiência pessoal dos especialistas, mostrando bons resultados. A indicação inicial foi para osteoartrite erosiva de mão e, posteriormente, passou a ser usada em outras formas da doença. Por tratar-se de droga com efeitos colaterais e que requer acompanhamento profilático para evitá-los, deverá apenas ser manuseada por profissionais treinados.

TERAPIA INTRA-ARTICULAR
A infiltração intra-articular com triancinolona hexacetonida também pode apresentar controle da dor e da inflamação em casos com quadro inflamatório evidente(19)(A).
Uso intra-articular do ácido hialurônico está indicado para o tratamento da osteoartrite do joelho grau II e III nas fases aguda e crônica(D).

TRATAMENTO CIRÚRGICO
Os pacientes com osteoartrite grau II e III com comprometimento progressivo da independência das atividades de vida diária e falha do tratamento conservador devem ser referidos para o ortopedista que fará a indicação do tratamento cirúrgico. As cirurgias indicadas são: desbridamento artroscópico, osteotomias e artroplastias.

OSTEOTOMIAS
É importante se ressaltar o papel das osteotomias, pois são procedimentos que devem ser feitos precocemente em pacientes selecionados(A). São feitos dois tipos de osteotomias:
Profilática - indicada precocemente em pacientes sintomáticos e ainda sem alterações radiográficas para a correção dos desvios de eixos articulares.
Terapêutica - indicada em casos sintomáticos e com alterações radiográficas. É feita para modificar o eixo de alinhamento do membro afetado e deslocar a carga para outra região da superfície articular.

DESBRIDAMENTO ARTROSCÓPICO
Na experiência dos autores, são indicações precisas para correção das lesões parciais de meniscos, labrum e retirada de corpos livres intra-articulares da mesma forma que para as osteoartroses de quadril(C).

ARTROPLASTIAS
Na experiência dos autores, as artroplastias totais promovem acentuada redução na dor e melhora funcional na maioria de casos selecionados da doença.

ARTRODESES
Indicada principalmente na dor e incapacidade funcional persistentes da osteoartrite de tornozelos e que não tenha melhorado com tratamento conservador(D).

FONTES:
1) COIMBRA, IB et al . Osteoartrite (artrose): tratamento. Rev. Bras. Reumatol.,  São Paulo ,  v. 44, n. 6, Dec.  2004 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0482-50042004000600009&lng=en&nrm=iso>. access on  15  Sept.  2014.  http://dx.doi.org/10.1590/S0482-50042004000600009.
2)Natalio, M.A.; Oliveira,R.B.C.;Machado, L.V.H. Osteoartrose: uma revisão de literatura. Acessado em: <http://www.efdeportes.com/efd146/osteoartrose-uma-revisao-de-literatura.htm>. Data de acesso: 15/09/2014