Tratamento da ICC

Insuficiência cardíaca crônica
Pacientes com nenhuma contra-indicação ao uso de iECA:
• Os inibidores da ECA demonstraram diminuir a morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca[A Evidence] e devem ser administrados a todos os pacientes com disfunção ventricular esquerda (VE), sintomáticos ou não, a menos que haja contraindicação ou intolerância prévia à terapia.
• Os inibidores da ECA devem ser usados com cuidado em pacientes em choque cardiogênico com débito renal marginal ou hipercalemia.
• Se os pacientes apresentarem reação de hipersensibilidade, com angioedema, os inibidores da ECA não deverão ser reintroduzidos.
• A ingestão de sódio na alimentação é um fator facilmente modificável que complementa a terapia farmacológica para insuficiência cardíaca. Portanto, o paciente e a família são aconselhados a seguir uma ingestão alimentar diária de 2 a 3 g de sódio. A restrição para 1 a 2 g/dia pode ser necessária em pacientes com sintomas avançados refratários à terapia.
• A restrição de líquido é principalmente usada como uma medida complementar no hospital em casos de exacerbação aguda. Além disso, a restrição de líquido pode ser garantida em casos de hiponatremia grave. Entretanto, seria importante aconselhar o paciente a manter um balanço de ingestão/excreção diária em casa. Os pacientes são aconselhados a monitorar o peso diariamente e entrar em contato imediatamente com o profissional de saúde se houver uma alteração específica no peso.
• Os pacientes com insuficiência cardíaca necessitam de monitoramento contínuo e atento da saúde. Uma variedade de programas demonstraram a diminuição da morbidade e da reinternação hospitalar nesse contexto, incluindo serviços de enfermagem em domicílio, aconselhamento/triagem por telefone, serviços de telemedicina e cuidados especializados baseados em clínicas de insuficiência cardíaca.
• Os exercícios físicos também se mostraram benéficos.
• Todos os pacientes com insuficiência cardíaca recebem um betabloqueador quando estiverem utilizando um inibidor da ECA, a menos que haja uma contraindicação baseada em bradicardia, doença reativa das vias aéreas ou insuficiência cardíaca de baixo débito ou instável. [A Evidence]
• O carvedilol parece superior ao metoprolol, apesar de não haver evidência de superioridade em relação a outros betabloqueadores.
• Os antagonistas da aldosterona, também conhecidos como antagonistas do receptor de mineralocorticoide (por exemplo, espironolactona e eplerenona), diminuem a morbidade e a mortalidade associadas à insuficiência cardíaca crônica sintomática.
• Os antagonistas da aldosterona são recomendados em pacientes com insuficiência cardíaca de classes II a IV da New York Heart Association (NYHA) que têm fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) de 35% ou menos, exceto se contraindicados. Eles também são recomendados para reduzir a mortalidade e a morbidade após o infarto agudo do miocárdio em pacientes com FEVE de 40% ou menos que desenvolvem sintomas de insuficiência cardíaca ou têm uma história de diabetes mellitus, a menos que contraindicados.
• Os antagonistas da aldosterona devem ser iniciados após ajuste da terapia medicamentosa padrão. A espironolactona[B Evidence] e a eplerenona[A Evidence] podem causar hipercalemia e cuidados devem ser tomados para minimizar o risco.
• Esses agentes devem ser usados com cuidado em pacientes com disfunção renal e hipercalemia. Eles não devem ser introduzidos em pacientes com creatinina sérica acima de 221 micromoles/L (>2.5 mg/dL) ou potássio sérico acima de 5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/dL) e devem ser usados com cuidado em pacientes com creatinina sérica abaixo de 221 micromoles/L (<2.5 mg/dL) associada a potássio sérico acima de 5.0 milimoles/L (>5.0 mEq/dL). Os pacientes devem interromper a reposição de potássio.
• A adesão ao monitoramento intensivo da função renal e dos níveis de potássio demonstrou prevenir a hipercalemia, o que provavelmente ocorreria com a terapia com eplerenona, assim como com a terapia com espironolactona.
• O uso rotineiro combinado de inibidores da ECA com um antagonista da aldosterona e um bloqueador do receptor da angiotensina II é potencialmente prejudicial para pacientes com insuficiência cardíaca e não é recomendado. O uso combinado deve ser incentivado por um especialista e continuado somente sob supervisão de um especialista. A adição de um bloqueador do receptor da angiotensina II pode ser considerada em pacientes persistentemente sintomáticos com insuficiência cardíaca e FEVE reduzida que já estão sendo tratados com um inibidor da ECA e betabloqueadores e nos quais um antagonista da aldosterona não é indicado nem tolerado. O Comitê de Avaliação de Risco de Farmacovigilância (Pharmacovigilance Risk Assessment Committee) do European Medicines Agency advertiu que a combinação de medicamentos que atuam no sistema renina-angiotensina (por exemplo, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina II) não é recomendada, particularmente em pacientes com problemas renais relacionados ao diabetes. Quando essa combinação for considerada absolutamente necessária, ela deverá ocorrer sob supervisão de um especialista, com monitoramento rigoroso.
• Uma combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida pode ser útil, a menos que contraindicada, para reduzir a morbidade e a mortalidade em pacientes com insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFER) sintomática atual ou prévia, os quais não podem receber um inibidor da ECA ou um bloqueador do receptor de angiotensina (BRA) em virtude de intolerância ao medicamento, hipotensão ou insuficiência renal. As Diretrizes sobre Insuficiência Cardíaca do American College of Cardiology Foundation/American Heart Association (ACCF/AHA) recomendam a combinação de hidralazina e dinitrato de isossorbida para "reduzir a morbidade e mortalidade em pacientes negros com ICFER de classes NYHA III-IV que recebem terapia ideal com inibidores da ECA e betabloqueadores, a menos que contraindicada".
• A terapia de nitrato pode diminuir os sintomas de dispneia noturna e durante o exercício e melhorar a tolerância ao exercício em pacientes com limitações persistentes, apesar da otimização de outras terapias.
• O desenvolvimento da tolerância ao nitrato parece ser minimizado pela prescrição de um intervalo sem nitrato de no mínimo 10 horas. O uso do carvedilol demonstrou impedir a tolerância ao nitrato em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva (ICC).
• A hidralazina pode interferir nos mecanismos bioquímicos e moleculares responsáveis pelo desenvolvimento da tolerância ao nitrato.
• Uma pílula combinada contendo 37.5 mg de hidralazina e 20 mg de dinitrato de isossorbida está disponível, aprovada especificamente para pacientes autoidentificados como negros com ICC.
• Os diuréticos produzem benefícios sintomáticos mais rapidamente que qualquer outro medicamento para insuficiência cardíaca. Eles podem aliviar os edemas pulmonar e periférico no prazo de horas ou dias. Poucos pacientes com insuficiência cardíaca e retenção de líquido podem manter o equilíbrio de sódio sem o uso de medicamentos diuréticos.
• Os diuréticos isoladamente são incapazes de manter a estabilidade clínica de pacientes com insuficiência cardíaca por longos períodos de tempo, mas o risco de descompensação clínica pode ser reduzido quando são combinados com um inibidor da ECA ou um betabloqueador.
• Nos estudos de médio prazo, os diuréticos demonstraram melhorar a função cardíaca, os sintomas e a tolerância ao exercício em pacientes com insuficiência cardíaca.Não há estudos de longo prazo sobre a terapia diurética na insuficiência cardíaca e, portanto, os seus efeitos na morbidade e na mortalidade são desconhecidos.
• A digoxina pode ser benéfica em pacientes com FEVE reduzida, especialmente aqueles com fibrilação atrial.
• Quando usada juntamente com inibidores da ECA, betabloqueadores e diuréticos, a digoxina pode reduzir os sintomas, evitar a internação, controlar o ritmo e aumentar a tolerância ao exercício.
• A digoxina reduz o desfecho composto de mortalidade ou hospitalização em pacientes que deambulam com insuficiência cardíaca crônica com sintomas de classes NYHA III ou IV, FEVE <25% ou índice cardiotorácico >55%, e deve ser considerada nesses pacientes.
• A evidente toxicidade dos digitálicos é comumente associada a níveis de digoxina sérica >2.6 nanomoles/L (2 nanogramas/mL). Entretanto, a toxicidade pode ocorrer com níveis mais baixos, especialmente se houver também hipocalemia, hipomagnesemia ou hipotireoidismo.
• Doses baixas (0.125 mg/dia ou em dias alternados) devem ser usadas inicialmente se o paciente tiver mais de 70 anos de idade, apresentar insuficiência renal ou pouca massa corporal magra.
• Doses mais altas (por exemplo, 0.375 a 0.5 mg/dia) são raramente usadas ou necessárias.
• Não há motivos para usar doses de ataque de digoxina para iniciar a terapia.
• A ivabradina pode ser uma opção para pacientes com insuficiência cardíaca de classes NYHA II, III ou IV com frequência sinusal >75 bpm e uma fração de ejeção <35% e que permanecem sintomáticos, apesar da terapia ideal. Ela também pode ser usada em pacientes que não podem usar os betabloqueadores. O seu uso deve ser iniciado por um cardiologista especialista e somente após um período de estabilização de 4 semanas em terapia padrão otimizada.
• Os antagonistas de vasopressina são considerados para pacientes com hiponatremia sintomática ou grave (<130 mmol/L) e congestão persistente apesar da terapia padrão para corrigir a hiponatremia e sintomas relacionados.


Pacientes com contraindicação ao uso de iECA
• Todos os pacientes com insuficiência cardíaca crônica recebem um betabloqueador, a menos que haja uma contraindicação baseada em bradicardia, doença reativa das vias aéreas ou insuficiência cardíaca de baixo débito ou instável. [A Evidence]
• O carvedilol parece superior ao metoprolol, apesar de não haver evidência de superioridade em relação a outros betabloqueadores.
• Os bloqueadores do receptor de angiotensina II devem ser adicionados em vez de inibidores da ECA a todos os pacientes que são intolerantes aos inibidores da ECA em virtude de tosse ou angioedema. A valsartana e a candesartana demonstraram benefícios ao reduzirem as internações e a mortalidade.[A Evidence]
• Os bloqueadores do receptor de angiotensina II provavelmente produzirão hipotensão, agravamento da função renal e hipercalemia, da mesma forma que os inibidores da ECA. Apesar de o angioedema ser bem menos frequente, há casos de pacientes que desenvolveram o angioedema com ambos os inibidores da ECA e, posteriormente, com os bloqueadores do receptor de angiotensina II.
• As mudanças no estilo de vida também é uma opção viável nesses pacientes.
• O uso combinado de hidralazina e dinitrato de isossorbida também pode ser considerado uma opção terapêutica em pacientes intolerantes aos inibidores da ECA e aos bloqueadores do receptor de angiotensina II. Há dados limitados relacionados ao uso isolado da hidralazina na insuficiência cardíaca; portanto, deve ser evitado sem a prescrição de nitratos.[C Evidence]
• A terapia de nitrato pode diminuir os sintomas de dispneia noturna e durante o exercício e melhorar a tolerância ao exercício em pacientes com limitações persistentes, apesar da otimização de outras terapias.
• O desenvolvimento da tolerância ao nitrato parece ser minimizado pela prescrição de um intervalo sem nitrato de no mínimo 10 horas. O uso do carvedilol demonstrou impedir a tolerância ao nitrato em pacientes com ICC.
• A hidralazina pode interferir nos mecanismos bioquímicos e moleculares responsáveis pelo desenvolvimento da tolerância ao nitrato.
• Uma pílula combinada contendo 37.5 mg de hidralazina e 20 mg de dinitrato de isossorbida está disponível, aprovada especificamente para pacientes autoidentificados como negros com ICC.
• Os antagonistas de aldosterona podem ser utilizados da mesma forma que para o outro grupo de pacientes sem contraindicação ao uso de iECA.
• Diuréticos como a amilorida e o triantereno devem ser usados com cuidado juntamente com os antagonistas da aldosterona, devido ao aumento do risco de evoluir para hipercalemia. Recomenda-se o monitoramento atento dos níveis de potássio sérico nessa situação.
• Podem ser utilizados Digoxina e Ivabradina com as mesmas indicações do grupo anterior, assim como os antagonistas de vasopressina.
Fonte: BMJ beste Practice