Abordagem do DRGE

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Abordagem do DRGE

Mensagem  Laura Rodrigues Sefair em Sex Dez 12, 2014 7:42 am

Principais fatores de diagnóstico:

• Presença de fatores de risco (comum)
Fortes fatores de risco incluem história familiar de azia ou DRGE, obesidade, idade avançada ou hérnia do hiato.
• Azia (comum)
A sensação de queimação no peito depois das refeições é típica. Pode piorar quando o paciente se deita ou se curva. Pode ocorrer à noite, mas não geralmente por esforço.
• Regurgitação ácida (comum)
Refluxo de ácido na boca, com sabor azedo ou amargo, principalmente depois das refeições.

Abordagem passo a passo do diagnóstico:
O diagnóstico é clínico, apoiado por exames quando necessário. A azia e a regurgitação são os sintomas mais comuns. Eles costumam ocorrer depois das refeições, especialmente de refeições grandes ou gordurosas. Os sintomas podem piorar quando o paciente se deita ou se curva. O alívio com antiácidos é típico. Os sintomas de alarme (anemia, disfagia, hematêmese, melena, vômitos persistentes ou perda de peso involuntária) levantam a possibilidade de estenose péptica, esofagite ou câncer. O exame físico geralmente é normal.
Embora os pacientes típicos possam receber uma tentativa terapêutica de inibidores da bomba de prótons (IBPs), aqueles com sintomas de longa duração ou de alarme precisam de investigação adicional. Os pacientes que não respondam aos IBPs também devem ser avaliados quanto a complicações ou outras condições.
Sintomas típicos
Em pacientes com sintomas típicos, deve ser iniciado um teste curto (8 semanas) com IBPs e mudança de estilo de vida (como perda de peso, se necessário, e elevação da cabeceira do leito para hábitos noturnos). Presume-se que o alívio dos sintomas possa confirmar o diagnóstico, mas a ausência de alívio não exclui a DRGE. Usando o pH ambulatorial como padrão de referência, um teste curto sobre IBP de alta dose tem uma sensibilidade de 78%, mas a especificidade é de apenas 54%.
Sintomas de longa duração, atípicos ou que não respondem
A endoscopia digestiva alta (EDA) é indicada em pacientes com sintomas atípicos, recorrentes ou persistentes. O esôfago de Barrett pode ser encontrado após a cicatrização dos graus mais altos de esofagite erosiva. Assim, se a endoscopia for realizada para diagnosticar DRGE, talvez seja melhor realizá-la sem terapia. Se for realizada devido a preocupação de esôfago de Barrett (por exemplo, sintomas de longa duração), poderá ser preferível realizar o procedimento durante o tratamento. A endoscopia digestiva alta transnasal realizada em consultório sem sedação também tem sido proposta como uma ferramenta de rastreamento, mas não é a abordagem endoscópica padrão.
Os sinais e sintomas de alarme que sugerem doença complicada incluem perda de peso, disfagia, odinofagia ou evidência de sangue nas fezes. Esses pacientes devem fazer endoscopia. A endoscopia também é indicada para sinais atípicos como laringite, globus, erosão do esmalte dos dentes ou halitose.
O exame contrastado com bário raramente é usado na avaliação de DRGE, pois a endoscopia fornece visualização direta e a oportunidade de biópsia. No entanto, o exame co
ntrastado com bário pode ser útil em pacientes com disfagia, para quem a endoscopia é contraindicada ou não está disponível, ou como um complemento para a endoscopia.
Os pacientes com sintomas persistentes que seguem a terapia com IBPs e endoscopia não satisfatória são submetidos a novos testes, mas as diretrizes diferem quanto à sequência. As diretrizes da American Gastroenterological Association (2008) recomendam a manometria como a próxima etapa, para avaliar as contrações esofágicas e a função do esfíncter esofágico inferior. As diretrizes do American College of Gastroenterology (2013) recomendam o monitoramento ambulator
ial do refluxo (pH ou pHmetria de impedância) como a próxima etapa, com a manometria aconselhada somente em condições pré-operatórias. As diretrizes da American Gastroenterological Association (2008) recomendam o monitoramento do pH ou a pHmetria com impedância como a próxima etapa (realizada sem terapia por 7 dias) se a manometria estiver normal. O monitoramento do pH ambulatorial identifica os pacientes cujos sintomas estão correlacionados ao ácido esofágico; a pHmetria com impedância pode ser usada para detectar eventos de refluxo ácido e não ácido. No entanto, são necessários estudos conclusivos avaliando a utilidade da pHmetria com impedância na investigação dos sintomas de refluxo refratário.
O exame de cápsula endoscópica do esôfago foi introduzido como uma alternativa segura menos invasiva para a endoscopia digestiva alta e como uma possível ferramenta de rastreamento e diagnóstico para avaliar a patologia esofágica. Os estudos têm mostrado apenas sensibilidade e especificidade moderadas para o diagnóstico de distúrbios esofágicos, e isso reflete função e aceitação limitadas no rastreamento de doença da mucosa (esofagite erosiva e esôfago de Barrett). Em determinadas circunstâncias, a cápsula endoscópica é usada para conforto do paciente. Ela é contraindicada na presença de estenose suspeita (por exemplo, suspeita de disfagia) ou confirmada ou adesões.

Abordagem do tratamento:
As metas principais do tratamento são controlar os sintomas e evitar as complicações. A base do tratamento é a supressão de ácido. As medidas diagnósticas como a endoscopia ajudam a determinar o tratamento apropriado. Por outro lado, o tratamento com inibidores da bomba de prótons (IBPs) normalmente também é diagnóstico.

Quadro agudo (manifestação inicial)
• inibidor da bomba de prótons em dose padrão
• alterações no estilo de vida

Em curso (com resposta ao inibidor da bomba de prótons)
• inibidor da bomba de prótons em dose padrão (continuação)
• fundoplicatura

Em curso (resposta incompleta ao inibidor da bomba de prótons)
• inibidor da bomba de prótons de alta dose + testes adicionais
• com componente noturno: antagonista H2


Referência: Doença do refluxo gastroesofágico - BMJ Publishing Group Limited 2014. Última atualização: Abr 26, 2013

Laura Rodrigues Sefair

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