Manejo de Diarreia Crônica em Adultos

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Manejo de Diarreia Crônica em Adultos

Mensagem  Ivy Carolina em Sex Dez 12, 2014 3:06 pm

1) Resumo (2)
A diarreia crônica é definida como a presença de ≥3 evacuações de fezes líquidas ou semilíquidas por dia, por mais de 4 semanas. [1] Embora o peso fecal seja usado em estudos científicos, ele não é útil na prática clínica, pois alguns pacientes podem ter um peso fecal aumentado (maior que o peso fecal normal de 200 g/dia) mas com consistência normal das fezes e, portanto, não se queixam de diarreia. O diagnóstico pode ser desafiador, já que um grande número de etiologias se manifesta de modo similar e varia de benignas a potencialmente fatais. Um método sistemático de avaliação, o conhecimento das causas mais comuns e uma compreensão da epidemiologia local são fundamentais para um diagnóstico eficiente e eficaz e o manejo da diarreia crônica

2) Definição (1)
Increased volume or frequency of bowel movements and decreased consistency of stool lasting > 4 weeks

3) Etiologia/Classificação (2)
a) Classificação anatômica das causas da diarreia

Causas de origem colônica:
- Doença inflamatória intestinal (colite ulcerativa, colite de Crohn)
- Colite microscópica (linfocítica/colagenosa/colite eosinofílica)
- Gastroenterite infecciosa (bacteriana/viral/parasitária)
- Colite isquêmica
- Câncer de cólon/malignidade infiltrativa
- Doença do enxerto contra o hospedeiro.

Causas do intestino delgado:
- Doença celíaca
- Doença de Crohn
- Má absorção dos sais biliares
- Deficiência de enzimas da borda em escova
- Supercrescimento bacteriano no intestino delgado
- Enterite por radiação
- Enterite eosinofílica
- Linfoma
- Espru tropical
- Linfangiectasia/deficiência de drenagem linfática
- Enteropatia perdedora de proteína
- Enteropatia por anti-inflamatório não esteroidal (AINE).
- Causas decorrentes da insuficiência pancreática incluem:
- Pancreatite crônica
- Carcinoma pancreático
- Fibrose cística.

Causas funcionais:
- Síndrome do intestino irritável.
- Causas endócrinas incluem:
- Hipertireoidismo
- Diabetes
- Hipoparatireoidismo
- Doença de Addison
- Tumores secretores de hormônio (síndrome de Verner-Morrison [VIPoma], gastrinoma, carcinoide).

Causas sistêmicas:
- Efeitos de medicamentos
- Álcool
- Abetalipoproteinemia
- Doença hepática avançada
- Imunodeficiência comum variável
- Amiloidose.

Causas diversas:
- Ressecções cirúrgicas (síndrome do intestino curto) ou desvio cirúrgico do trânsito intestinal
- Fecaloma (diarreia paradoxal).

b) Outras classificações (1)
3 main categories, which are not mutually exclusive(1, 2, 3)
Watery diarrhea
- Secretory diarrhea: characterized by secretion of fluid by intestinal epithelium into lumen often nocturnal unrelated to food intake associated with fecal osmotic gap < 50 mOsm/kg
- Osmotic diarrhea: characterized by a transfer of water to intestine due to nonabsorbable, osmotically active substances associated with fecal osmotic gap > 125 mOsm/kg
- Functional diarrhea: characterized by hypermotility improves at night and with fasting
Fatty diarrhea : (due to either malabsorption or maldigestion)
Inflammatory diarrhea : (characterized by elevated white blood cell count, and occult or frank blood or pus)

4) Sinais de alerta (2)
Indivíduos com perda de peso rápida, desidratação, sangramento gastrointestinal, anemia ou dor abdominal grave têm mais probabilidade de apresentar uma causa grave de diarreia e devem ser submetidos a uma avaliação imediata, potencialmente em ambiente hospitalar.
A urgência na avaliação e no tratamento deve se basear em sinais sistêmicos. Qualquer paciente com sinais de toxicidade (taquicardia, desidratação, pirexia ou hipotensão) necessita de avaliação urgente. Nesses casos, o paciente deve ser internado para o seguinte:
- Reidratação intravenosa e correção do desequilíbrio eletrolítico
- Antibióticos intravenosos, em caso de febre (por exemplo, ciprofloxacino, metronidazol)
- Radiografia abdominal para excluir a dilatação tóxica do cólon
- Encaminhamento para uma avaliação cirúrgica
- Considerar sigmoidoscopia flexível limitada ou rígida, desde que não haja dilatação tóxica
- Transfusão, se necessário.

5) Diagnóstico (2)
a) História clínica e os sintomas
A avaliação começa com uma história completa e atenta aos sintomas, início e duração, histórico de viagens recentes, problemas médicos concomitantes, dieta (por exemplo, lactose, frutose, glúten etc.) e uso de medicamentos. A documentação da consistência das fezes pode ser simplificada com a "Escala de fezes de Bristol". [Bristol stool chart] (external link)

Os principais componentes da história incluem:
- Duração da diarreia: mais de 4 semanas em diarreia crônica
- Número de episódios por dia: ≥3 evacuações líquidas ou semilíquidas por dia na diarreia crônica
- Acordar à noite com os sintomas: tornam menos prováveis os distúrbios funcionais
- Presença de sangue nas fezes: pode significar doença inflamatória intestinal, malignidade ou isquemia.

Os sintomas associados podem incluir:
- Perda de peso/retardo do crescimento pôndero-estatural (por exemplo, doença celíaca, doença inflamatória intestinal, malignidade, supercrescimento bacteriano no intestino delgado, pancreatite crônica, hipertireoidismo, diabetes)
- Dor abdominal (por exemplo, doença celíaca, doença de Crohn, malignidade)
- Constipação alternada com diarreia (por exemplo, síndrome do intestino irritável, fecaloma com fluxo excessivo)
- Náuseas e vômitos (por exemplo, doença de Crohn do intestino delgado, supercrescimento bacteriano no intestino delgado, diabetes, fecaloma)
- Hematoquezia ou melena (doença inflamatória intestinal, isquemia, malignidade)
- Alterações na pele (doença celíaca, doença inflamatória intestinal).

Sintomas inespecíficos adicionais podem incluir:
- Esteatorreia (por exemplo, em insuficiência pancreática, doença celíaca, doença hepática, giardíase)
- Distensão/inchaço abdominal (inespecífico, mas esteja atento à síndrome do intestino irritável e ao supercrescimento bacteriano no intestino delgado)
- Flatulência (inespecífico, mas esteja atento à síndrome do intestino irritável e ao supercrescimento bacteriano no intestino delgado)
- Borborigmo (inespecífico)
- Anorexia (inespecífico)
- Aumento de infecções (imunodeficiência variável comum, vírus da imunodeficiência humana [HIV]).

Os medicamentos que provocam diarreia podem incluir:
- Uso de laxativo (pode não ser relatado pelo paciente)
- Inibidores da bomba de prótons
- Anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs)
- Quinina
- Antibióticos (esteja atento à infecção por Clostridium difficile).

b) Exame físico
O exame físico é geralmente inespecífico.
Os principais achados são:
- Erupções cutâneas, como dermatite herpetiforme, eritema nodoso e pioderma gangrenoso, são compatíveis com doença celíaca ou doença inflamatória intestinal
- A linfadenopatia ou massas abdominais são sugestivas de infecção ou malignidade
- Sangue ao exame retal é altamente sugestivo de lesão na mucosa, como doença inflamatória intestinal ou malignidade.

c) Avaliação laboratorial
Os exames laboratoriais devem ser individualizados de acordo com os fatores de risco para a doença. Por exemplo, as doenças parasitárias são raras na América do Norte e na Europa Ocidental, caso não haja histórico de viagens recentes.
Exames laboratoriais básicos
- Hemograma completo
- Eletrólitos
- Glicose
- Testes de função hepática
- Proteína C reativa
- Testes de função tireoidiana
- Sorologia para doença celíaca
- Níveis de IgA e de hematínicos (B12, folato, ferritina).
- O teste de calprotectina fecal pode ser considerado, se disponível. (Demonstrou-se que a calprotectina fecal permite diferenciar de forma consistente a doença inflamatória intestinal e a síndrome do intestino irritável, pois apresenta um valor preditivo negativo excelente para descartar a doença inflamatória intestinal em pacientes sintomáticos, mas não diagnosticados).

São poucas as infecções virais ou bacterianas que causam diarreia crônica em um hospedeiro imunocompetente, mas certos parasitas como a Giardia são comuns e devem ser testados com uma amostra fecais em microscopia, cultura e sensibilidade. O número de amostras fecais necessárias para obter a especificidade adequada varia com a modalidade de diagnóstico. Uma única amostra pode ser adequada usando a imunofluorescência direta, enquanto 3 amostras serão necessárias para exames microscópicos.

d) Avaliação endoscópica
Na avaliação da diarreia crônica, a endoscopia é uma ferramenta diagnóstica valiosa e é frequentemente solicitada, a menos que haja evidência de outra patologia que exija tratamento, como, por exemplo, constipação grave (isso também torna ainda mais improvável uma doença da mucosa). A endoscopia permite uma avaliação visual imediata da gravidade da doença e a extensão da doença inflamatória intestinal (DII), além de fornecer informações prognósticas. A avaliação histológica documenta a presença de colite macroscópica e microscópica. A inflamação na colonoscopia pode direcionar futuras investigações, como avaliações adicionais de intestino delgado se houver suspeita de doença de Crohn. Uma colonoscopia negativa pode tranquilizar aqueles pacientes preocupados com a suspeita de DII ou câncer. Se houver suspeita de doença celíaca, uma gastroscopia com biópsias duodenais pode ser realizada na mesma visita.Exibir imagemExibir imagem

Pacientes com evidência de sangramento gastrointestinal, anemia ou perda de peso significativa devem se submeter urgentemente a avaliação endoscópica do trato gastrointestinal superior e do intestino grosso.

7)Diagnostic approach (1)
Categorize by stool appearance (watery, fatty, inflammatory) to narrow list of diagnostic possibilities and reduce unnecessary testing

a) Watery diarrhea:
- Determine fecal osmotic gap (290 - 2 × [stool sodium level + stool potassium level]) to differentiate between suspected secretory, functional, and osmotic diarrhea
- Consider 24-hour stool collection to detect secretory diarrhea (will have large stool volumes)
- For suspected secretory diarrhea (< 50 mOsm/kg)
        - Stool studies to detect infectious etiology may include
                - Ova and parasite exam
                - Stool culture
                - Assessment for other infections (such as Clostridium difficile infection if recently hospitalized or treated with antibiotics)
        - Consider imaging studies to exclude structural disease, including
                - Small bowel radiography
                - Sigmoidoscopy
                - Colonoscopy
        - Additional specific tests which may be suggested by history and physical may include
                - Blood tests to detect hormone-secreting tumor such as neuroendocrine tumor
                - Urinary metanephrines to detect pheochromocytoma
                - Thyroid-stimulating hormone level or adrenocorticotropic hormone level
- For suspected osmotic diarrhea (> 125 mOsm/kg), assess symptoms during fast
        - If symptoms improve during fast, discuss diet history
                - If symptoms are diet-related, perform breath hydrogen test to detect lactose intolerance
                - If symptoms are unaffected by diet, explore other diagnoses
        - If symptoms do not improve during fast, explore other diagnoses
- For suspected functional diarrhea
        - Empiric diet modification and reassessment
        - If no improvement with modified diet, perform blood tests to assess for celiac disease

b) Fatty diarrhea:
- Excess fat levels, determined either quantitatively (timed collection) or qualitatively (Sudan stain), suggest fatty diarrhea(4)
- Perform imaging studies (such as radiography, sigmoidoscopy, or colonoscopy) or biopsy to exclude structural disease(1)
- Assess chymotrypsin level to screen for pancreatic insufficiency
       - If positive, use secretin test to confirm pancreatic insufficiency
       - If negative, explore other diagnoses

c) Inflammatory diarrhea:
- Stool studies to detect fecal leukocytes and blood
       - Negative, explore other diagnoses
       - If positive, assess fecal calprotectin level
                - If positive, perform colonoscopy and biopsy to confirm inflammatory bowel disease
                - If negative, explore other diagnoses

Cool Referências
1 - DynaMed
2 - BMJ Best Practice

Ivy Carolina

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