Tratamento da Epilepsia

Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Ir em baixo

Tratamento da Epilepsia

Mensagem  Gabriella Noronha Frois em Qui Abr 02, 2015 10:13 pm

Tratamento das Convulsões Generalizadas

As convulsões generalizadas são o tipo comum de convulsão caracterizada por perda de consciência, manifestações motoras disseminadas de contrações tônicas, seguidas de movimentos involuntários clônicos e nível de alerta suprimido após o evento. Podem ser reflexo de epilepsia generalizada primária subjacente ou epilepsia focal que se generalizou secundariamente. A ressonância nuclear magnética (RNM) e o eletroencefalograma (EEG) são exames essenciais para o diagnóstico apropriado de uma síndrome epiléptica após uma crise tônico-clônica generalizada (CTCG).
Durante a CTCG, o EEG demonstrará um sincronismo bilateral da atividade epileptiforme. Após uma CTCG, o tratamento dependerá do tipo de síndrome epiléptica identificada. A epilepsia generalizada primária é tratada de modo diferente da epilepsia focal. Com o diagnóstico apropriado, a maioria dos transtornos convulsivos responde ao tratamento.
As complicações do tratamento primário incluem falta de eficácia e efeitos colaterais dos medicamentos ou reações de hipersensibilidade.

Tratamento

Para pacientes com convulsão aguda:


O tratamento de 1ª  linha consiste em benzodiazepínico intravenoso ou retal mais cuidados de suporte.
Devem ser iniciadas ações básicas de suporte à vida, incluindo proteção das vias aéreas, administração de oxigênio a 100% por máscara ou cânula nasal, e a correção da hipotensão, da hipertermia, das alterações na glicose e nos eletrólitos, e da potencial deficiência de tiamina. O eletrocardiograma (ECG) deve ser monitorado. O lorazepam intravenoso é a terapêutica inicial mais comumente utilizada. Como alternativa, pode ser usado o diazepam retal se não houver acesso intravenoso. O midazolam intranasal pode ser outra opção.
Já o tratamento de 2ª  linha consiste em fosfenitoína/fenitoína mais cuidados de suporte.  Se os benzodiazepínicos não interromperem a convulsão, pode-se tentar a fenitoína ou a fosfenitoína.

Para pacientes com mais de 2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs)ou mais, não provocadas sem diagnóstico de síndrome:  
O tratamento de 1ª  linha a monoterapia anticonvulsivante.  
Esses pacientes não apresentam anormalidades no eletroencefalograma (EEG) ou na ressonância nuclear magnética (RNM). Um único medicamento escolhido adequadamente provavelmente será efetivo para a maioria dos pacientes. A monoterapia assegura o risco mais baixo de efeitos colaterais e de interações medicamentosas.
Os efeitos colaterais mais comuns, a farmacocinética, o clearance do medicamento e os perfis de dosagem devem ser considerados para cada medicamento, e o tratamento deve ser escolhido para garantir o mais alto nível de segurança e adesão terapêutica para cada paciente.
As populações especiais incluem mulheres em idade fértil, pacientes com disfunção hepática ou renal, pacientes com comorbidades psiquiátricas e pacientes com uma história de não adesão terapêutica.
Em geral, o medicamento é iniciado em uma dose baixa e facilmente tolerada e então é aumentado progressivamente para titulações superiores. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Um teste de um único agente é considerado adequado quando se atinge uma dose suficientemente alta. Os pacientes devem ser monitorados tanto para a eficácia quanto para os efeitos colaterais.
No caso de falha na terapia de primeira linha, é indicada a monoterapia com um medicamento anticonvulsivante distinto de amplo espectro.
Como tratamento de 2ª  linha temos a monoterapia anticonvulsivante com medicamento alternativo.
Esses pacientes não apresentam anormalidades no EEG ou na RNM. O agente de primeira linha em monoterapia pode falhar em relação à eficácia ou aos efeitos colaterais. Se o medicamento falhou por questões de eficácia, um segundo agente deverá ser escolhido com base nas mesmas considerações iniciais. Se o medicamento falhou em decorrência de efeitos colaterais intoleráveis, um segundo agente deverá ser escolhido levando-se em consideração principalmente o estado de saúde e tolerância do paciente. Qualquer informação nova que auxilie na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.
Quando um segundo agente foi escolhido, é necessária a aplicação de titulação cruzada lenta com os medicamentos atuais e os novos; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos de maneira abrupta. Os perfis farmacocinéticos para cada medicamento devem ser pesquisados antes de instruir o paciente sobre como fazer a troca. Um esquema escrito geralmente é necessário para auxiliar na adesão terapêutica do paciente. Os pacientes devem ser aconselhados e informados de que há um risco elevado de convulsões durante esse período de transição.
A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.
Como tratamento de 3ª linha temos terapia dupla com anticonvulsivantes.
Esses pacientes não apresentam anormalidades no EEG ou na RNM. Após uma tentativa adequada realizada com um segundo agente em monoterapia, a probabilidade de controle total das convulsões com medicamentos se reduz consideravelmente. Entretanto, faz parte do padrão de cuidados tentar uma terapia dupla com medicamentos escolhidos com base na síndrome epiléptica mais provável, levando-se cuidadosamente em consideração as interações medicamentosas, os efeitos colaterais e as comorbidades do paciente. O uso combinado de dois medicamentos com mecanismos de ação únicos pode ser atrativo, mas não há comprovação de benefícios superiores.
Qualquer combinação racional de medicamentos de primeira linha pode ser prescrita. Ao usar qualquer combinação de 2 ou mais medicamentos, deve ser feita uma pesquisa detalhada dos perfis farmacocinéticos, metabólicos, de ligação a proteínas e de efeitos colaterais, a fim de determinar os efeitos da polimedicação.
Nesse estágio do tratamento da epilepsia, também é apropriado investigar a possibilidade de epilepsia relacionada à localização em qualquer paciente que não tenha tido um diagnóstico formal de síndrome epiléptica. Um paciente com um foco epiléptico bem localizado deve ser considerado candidato à cirurgia, devendo ser encaminhado a um centro terciário de tratamento da epilepsia.
A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

Para pacientes adultos com menos de 65 anos e com de 2 CTCGs ou mais não provocadas com epilepsia de início focal:
Como tratamento de 1ª linha a monoterapia anticonvulsivante.
O EEG ou a RNM serão sugestivos de epilepsia de início focal. Um medicamento adequadamente escolhido em monoterapia provavelmente será efetivo para a maioria dos pacientes. A monoterapia assegura o risco mais baixo de efeitos colaterais e de interações medicamentosas. Os efeitos colaterais mais comuns, a farmacocinética, o clearance do medicamento e os perfis de dosagem devem ser determinados para cada medicamento, e o tratamento deve ser escolhido para garantir o mais alto nível de segurança e adesão terapêutica para cada paciente. As populações especiais incluem mulheres em idade fértil, pacientes com disfunção hepática ou renal, pacientes com comorbidades psiquiátricas e pacientes com uma história de não adesão terapêutica.
Em geral, o medicamento é iniciado em uma dose baixa e facilmente tolerada e então é aumentado progressivamente para titulações superiores. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Um teste de um único agente é considerado adequado quando se atinge uma dose suficientemente alta. Os pacientes devem ser monitorados tanto para a eficácia quanto para os efeitos colaterais.
Se ocorrer falha na primeira escolha da monoterapia, será indicada a monoterapia com um medicamento anticonvulsivante diferente com eficácia comprovada para epilepsia de início focal.
O tratamento de 2ª  linha consiste em  monoterapia anticonvulsivante com medicamento alternativo.
O agente de primeira linha em monoterapia pode falhar em relação à eficácia ou aos efeitos colaterais. Se o medicamento falhou por questões de eficácia, um segundo agente deverá ser escolhido com base nas mesmas considerações iniciais. Se o medicamento falhou em decorrência de efeitos colaterais intoleráveis, um segundo agente deverá ser escolhido levando-se em consideração principalmente o estado de saúde e tolerância do paciente. Qualquer informação nova que auxilie na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.
Quando um segundo agente foi escolhido, é necessária a aplicação de titulação cruzada lenta com os medicamentos atuais e os novos; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos de maneira abrupta. Os perfis farmacocinéticos para cada medicamento devem ser pesquisados antes de instruir o paciente sobre como fazer a troca. Frequentemente é necessário um planejamento por escrito para auxiliar os pacientes na adesão. Os pacientes devem ser aconselhados e informados de que há um risco elevado de convulsões durante esse período de transição.
A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.
E como tratamento de 3ª linha temos a terapia dupla com anticonvulsivantes.
Após uma tentativa adequadamente realizada com um segundo agente em monoterapia, a probabilidade de controle total das convulsões com medicamentos se reduz consideravelmente. Entretanto, faz parte do padrão de cuidados tentar uma terapia dupla com medicamentos escolhidos com base na síndrome epiléptica mais provável, levando-se cuidadosamente em consideração as interações medicamentosas, os efeitos colaterais e as comorbidades do paciente. O uso combinado de dois medicamentos com mecanismos de ação únicos pode ser atrativo, mas não há comprovação de benefícios superiores.
Qualquer combinação racional de medicamentos de primeira linha pode ser usada. Ao usar qualquer combinação de 2 ou mais medicamentos, deve ser feita uma pesquisa detalhada dos perfis farmacocinéticos, metabólicos, de ligação a proteínas e de efeitos colaterais, a fim de determinar os efeitos da polimedicação.
Nesse estágio do tratamento da epilepsia, também seria apropriada a investigação da possibilidade de epilepsia relacionada à localização em qualquer paciente que não tenha tido um diagnóstico formal de síndrome epiléptica. Um paciente com um foco epiléptico bem localizado deve ser considerado candidato à cirurgia, devendo ser encaminhado a um centro terciário de tratamento da epilepsia.
A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

Para pacientes adultos com mais de 65 anos e com mais de 2 CTCGs não provocadas com epilepsia de início focal:
O tratamento de 1ª  linha consiste em monoterapia anticonvulsivante.
O EEG ou a RNM serão sugestivos de epilepsia de início focal. Carbamazepina, lamotrigina e gabapentina demonstraram ser eficazes em pacientes mais idosos com epilepsia de início focal sintomática. A lamotrigina e a gabapentina demonstraram eficácia equivalente à da carbamazepina, mas apresentam um perfil de efeitos colaterais melhor.
Os pacientes mais idosos podem ser particularmente suscetíveis aos efeitos colaterais e geralmente sofrem com problemas de tolerabilidade, em especial em doses mais altas ou quando há polimedicação (uso de múltiplos medicamentos). A maioria dos medicamentos anticonvulsivantes interage com outros medicamentos, afetam a ação das enzimas hepáticas e se ligam a proteínas plasmáticas. Acredita-se que muitos dos medicamentos anticonvulsivantes mais recentes apresentem um número menor de interações. A lamotrigina, a gabapentina e o levetiracetam estão inclusos nesse grupo, o que pode torná-los candidatos adequados para pacientes idosos. Além disso, devido ao fato de o metabolismo do medicamento ficar mais lento em muitos pacientes à medida que envelhecem, a dosagem do medicamento deve ser ajustada adequadamente e o paciente deve ser monitorado rigorosamente em relação a sinais de toxicidade.
Em um paciente que não obteve sucesso com a terapêutica de primeira escolha, é indicada a monoterapia com um medicamento anticonvulsivante diferente com eficácia comprovada para epilepsia de início focal na população mais idosa.
A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.
O tratamento de 2ª linha consiste em monoterapia anticonvulsivante com medicamento alternativo.
Em pacientes que não obtiveram sucesso com a terapêutica de primeira escolha, é indicada a monoterapia com um medicamento anticonvulsivante diferente com eficácia comprovada para epilepsia de início focal na população idosa.
Carbamazepina, lamotrigina e gabapentina demonstraram ser eficazes em pacientes mais idosos com epilepsia de início focal sintomática. A lamotrigina e a gabapentina demonstraram eficácia equivalente à da carbamazepina, mas apresentam um perfil de efeitos colaterais melhor.
Os pacientes mais idosos podem ser particularmente suscetíveis aos efeitos colaterais e geralmente sofrem com problemas de tolerabilidade, em especial em doses mais altas ou quando há polimedicação (uso de múltiplos medicamentos). Além disso, devido ao fato de o metabolismo do medicamento ficar mais lento em muitos pacientes à medida que envelhecem, a dosagem do medicamento deve ser ajustada adequadamente e o paciente deve ser monitorado rigorosamente em relação a sinais de toxicidade.
A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.

Para pacientes com 2 crises tônico-clônicas generalizadas (CTCGs)ou mais não provocadas com epilepsia generalizada idiopática:
Temos como tratamento de 1ª linha a monoterapia anticonvulsivante.
Os achados no EEG ou na RNM serão sugestivos de epilepsia generalizada idiopática. Um medicamento adequadamente escolhido em monoterapia provavelmente será efetivo para a maioria dos pacientes. A monoterapia assegura o risco mais baixo de efeitos colaterais e de interações medicamentosas. Os efeitos colaterais mais comuns, a farmacocinética, o clearance do medicamento e os perfis de dosagem devem ser determinados para cada medicamento, e o tratamento deve ser escolhido para garantir o mais alto nível de segurança e adesão terapêutica para cada paciente.
As populações especiais incluem mulheres em idade fértil, pacientes com disfunção hepática ou renal, pacientes com comorbidades psiquiátricas e pacientes com uma história de não adesão terapêutica.
Em geral, o medicamento é iniciado em uma dose baixa e facilmente tolerada e então é aumentado progressivamente para titulações superiores. A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento. Um teste apropriado de um único agente é representado pela obtenção de uma dose suficientemente alta; para alguns pacientes, isso pode ser listado como a dose máxima. Os pacientes devem ser monitorados tanto para a eficácia quanto para os efeitos colaterais.
Em pacientes que não obtiveram sucesso com a terapia de primeira linha, é indicada a monoterapia com um medicamento anticonvulsivante distinto de amplo espectro.
O tratamento de 2ª linha consiste em monoterapia anticonvulsivante com medicamento alternativo.
Os achados no EEG ou na RNM serão sugestivos de epilepsia generalizada idiopática. O agente de primeira linha em monoterapia pode falhar em relação à eficácia ou aos efeitos colaterais. Se o medicamento falhou por questões de eficácia, um segundo agente deverá ser escolhido com base nas mesmas considerações iniciais. Se o medicamento falhou em decorrência de efeitos colaterais intoleráveis, um segundo agente deverá ser escolhido levando-se em consideração principalmente o estado de saúde e tolerância do paciente. Qualquer informação nova que auxilie na definição da síndrome epiléptica deve ser usada para selecionar o medicamento mais adequado.
Quando um segundo agente foi escolhido, é necessária a aplicação de titulação cruzada lenta com os medicamentos atuais e os novos; os agentes não devem ser iniciados ou interrompidos de maneira abrupta. Os perfis farmacocinéticos para cada medicamento devem ser pesquisados antes de instruir o paciente sobre como fazer a troca. Frequentemente é necessário um planejamento por escrito para auxiliar os pacientes na adesão. Os pacientes devem ser aconselhados e informados de que há um risco elevado de convulsões durante esse período de transição.
A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.
O tratamento de 3ª linha consiste em terapia dupla com anticonvulsivantes.
Os achados no EEG ou na RNM serão sugestivos de epilepsia generalizada idiopática. Após uma tentativa adequadamente realizada com um segundo agente em monoterapia, a probabilidade de controle total das convulsões com medicamentos se reduz consideravelmente. Entretanto, faz parte do padrão de cuidados tentar uma terapia dupla com medicamentos escolhidos com base na síndrome epiléptica mais provável, levando-se cuidadosamente em consideração as interações medicamentosas, os efeitos colaterais e as comorbidades do paciente. O uso combinado de dois medicamentos com mecanismos de ação únicos pode ser atrativo, mas não há comprovação de benefícios superiores.
Qualquer combinação racional de medicamentos de primeira linha pode ser usada. Ao usar qualquer combinação de 2 ou mais medicamentos, deve ser feita uma pesquisa detalhada dos perfis farmacocinéticos, metabólicos, de ligação a proteínas e de efeitos colaterais, a fim de determinar os efeitos da polimedicação.
A dose deve ser ajustada de acordo com a resposta e com o nível sérico do medicamento.



Fonte: BMJ Best Practice

Gabriella Noronha Frois

Mensagens : 8
Data de inscrição : 14/03/2015

Ver perfil do usuário

Voltar ao Topo Ir em baixo

Tratamento da crise convulsiva

Mensagem  Admin em Sex Maio 15, 2015 12:39 pm

Olá, Gabriela.
O seu post está bastante completo, parabéns. Algumas questões eu gostaria de comentar. Em primeiro lugar, a questão do uso de rotina de benzodiazepínicos em pacientes com convulsão. O post parece fazer essa opção, dando a entender de que todos os pacientes com crises convulsivas devem receber a medicação da maneira descrita. O que você acha disso?
Ademais eu gostaria de saber sobre os fármacos de escolha para cada tipo de crise, você viu algo disso?
Att,
Rodrigo

Admin
Admin

Mensagens : 14
Data de inscrição : 26/02/2012

Ver perfil do usuário http://internatoaps.forumeiros.com

Voltar ao Topo Ir em baixo

Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Voltar ao Topo

- Tópicos similares

 
Permissão deste fórum:
Você não pode responder aos tópicos neste fórum