Abordagem do paciente com Hiperidrose

Definição
Uma condição de sudorese excessiva, além da necessidade fisiológica, que frequentemente é incapacitante para o paciente, profissional e socialmente. Pode ser classificada como primária, idiopática e secundária.

Abordagem do paciente com Hiperidrose

História
É necessário investigar os sintomas e a história médica do paciente. Na hiperidrose primária, a condição pode ser localizada e os pacientes podem relatar sudorese excessiva nas mãos (palmar), nos pés (plantar), nas axilas (axilar) ou na testa/face (craniofacial). Na hiperidrose secundária, os pacientes podem relatar uma sudorese mais generalizada em todo o corpo. Eles também podem relatar mudanças na quantidade ou no padrão da sudorese, no odor associado à sudorese e/ou manchas nas roupas. Alguns pacientes podem relatar uma história familiar da doença. Pelo menos 50% dos pacientes com hiperidrose palmoplantar relatam uma história familiar positiva.

Exame Físico
Observar e avaliar a hiperidrose palmar, hiperidrose plantar (sudorese excessiva nos pés chegando a molhar as meias e sapatos e causar aumento do odor nos pés), hiperidrose palmoplantar, hiperidrose craniofacial, hiperidrose axilar.
É importante considerar se a sudorese fisiológica normal foi incorretamente interpretada como patológica e anormal pelo paciente. Por isso, deve-se considerar também a estabilidade psicológica do paciente.
Na hiperidrose secundária, o diagnóstico depende de reconhecer a patologia orgânica subjacente que está causando a sudorese excessiva. Por exemplo, a sudorese focal pode ser causada por lesão aguda da medula espinhal ou infartos medulares, ou outras lesões nervosas (por exemplo, distrofia vasomotora pós-traumática), e a sudorese gustativa facial pode ser causada pela síndrome de Frey (sudorese em um dos lados testa, face, couro cabeludo e pescoço ocorrendo logo após a ingestão de alimentos como resultado de dano no nervo da glândula parótida). A sudorese mais generalizada pode ser decorrente de problemas endócrinos, neoplásicos, infecciosos, relacionados a medicamentosos e substâncias tóxicas e, dependendo da história e exame físico, pode exigir exames adicionais. Esses distúrbios podem incluir doenças tireoidianas, hipofisárias, infecciosas e neoplásicas, bem como feocromocitoma e tumores carcinoides. Síndromes coronarianas agudas, insuficiência cardíaca e distúrbios do ritmo cardíaco também podem causar sudorese, da mesma forma que o abuso de substâncias.

Testes diagnósticos objetivos
Na maioria dos casos de hiperidrose primária, a história confirmada pelo exame físico geralmente é diagnóstica; por isso, geralmente não são necessários testes objetivos. Entretanto, eles podem ser usados em casos difíceis ou questionáveis.  Há dois testes principais: teste do iodo-amido e gravimetria.

Exames laboratoriais
Desnecessários para o diagnóstico de hiperidrose primária, eles são úteis quando há suspeita de hiperidrose secundária.
Testes da função tireoidiana, painel eletrolítico e metabólico, avaliação da urina para metanefrinas, catecolaminas e ácido 5-hidroxindolacético, radiografia simples e tomografia computadorizada podem ajudar a distinguir distúrbios tireoidianos, hipofisários, diabéticos, infecciosos e neoplásicos, bem como feocromocitoma e tumores carcinoides.
Um eletrocardiograma e um ecocardiograma podem ser úteis para descartar síndromes coronarianas agudas, insuficiência cardíaca e distúrbios do ritmo cardíaco. Além disso, se houver suspeita, pode ser necessária a análise da urina para abuso de substâncias

Abordagem do tratamento
O problema mais importante para direcionar a terapia da hiperidrose é diferenciar os tipos (isto é, primária ou secundária) e os subtipos de hiperidrose primária (isto é, palmar, plantar, axilar ou craniofacial). A estratégia de tratamento que funciona bem para uma forma de hiperidrose pode não funcionar para outra. Há várias maneiras de tratar a hiperidrose, incluindo medicamentos tópicos e sistêmicos, bem como iontoforese, injeções de toxina botulínica do tipo A e cirurgia. A recomendação geral é usar terapia medicamentosa antes de recorrer ao tratamento invasivo.

A. Hiperidrose axilar
Cloreto de alumínio tópico é o tratamento de primeira linha para a hiperidrose axilar e geralmente é efetivo. As preparações mais utilizadas incluem cloreto de alumínio a 20% em etanol e tetracloreto de alumínio a 6.25%.
Se os sintomas não remitirem com cloreto de alumínio, pode-se considerar injeções com toxina botulínica do tipo A (BTX-A). A BTX-A é aprovada em muitos países para uso axilar e pode ser efetiva durante meses a cada aplicação. O agente inibe a liberação de acetilcolina nos terminais nervosos colinérgicos simpáticos das glândulas sudoríparas écrinas.
Se o paciente não responder à BTX-A ou não quiser injeções dolorosas repetidas com resultados temporários, pode-se considerar ainda a excisão local da glândula sudorípara por curetagem ou lipossucção. As cirurgias locais da glândula axilar (incluindo ressecção da glândula subcutânea com ou sem ressecção da pele sobrejacente, curetagem-lipossucção ou destruição glandular eletrocirúrgica ou a laser) mostraram ser eficazes.
Diferentemente da simpatectomia cirúrgica, os procedimentos cirúrgicos locais geralmente não apresentam manifestações sistêmicas (por exemplo, hiperidrose compensatória).
Se os sintomas persistirem, pode-se considerar a simpatectomia toracoscópica endoscópica (STE). É um procedimento assistido por vídeo minimamente invasivo. O distúrbio da hiperidrose específico determina o nível do procedimento simpático. Por exemplo, a cirurgia no terceiro (T3) ou quarto (T4) gânglio torácico é recomendada para hiperidrose axilar.  Há certa controvérsia quanto à sudorese compensatória ser mais problemática nos níveis mais altos de simpatectomia, mas a escolha do paciente deve ser muito mais importante.  A expectativa é de que a simpatectomia em T3 ou T4 beneficie de 80% a 90% dos pacientes com hiperidrose axilar. No entanto, vários estudos demonstram que a simpatectomia em pacientes com hiperidrose axilar é menos eficaz e que o nível de satisfação do paciente é menor que da hiperidrose palmar.



B. Hiperidrose palmar
Cloreto de alumínio tópico com frequência é o tratamento de primeira escolha para a hiperidrose palmar, mas tende a ser menos efetivo que no tratamento da hiperidrose axilar.
Para os pacientes que não respondem ou não toleram o cloreto de alumínio tópico nas mãos, pode-se usar a iontoforese com água potável. Com o uso de um dispositivo de iontoforese, os íons são introduzidos nos tecidos cutâneos através de uma corrente elétrica. O mecanismo provavelmente envolve o bloqueio temporário pela corrente iônica do duto sudoríparo no nível do estrato córneo. A adição de anticolinérgicos ou toxina botulínica A à água potável da iontoforese pode melhorar sua eficácia. Pode ocorrer irritação da pele por correntes galvânicas.
Embora a BTX-A seja aprovada apenas para uso axilar em muitos países, com frequência ela é usada off-label para outras variedades de hiperidrose.  Por isso, se os sintomas não remitirem com cloreto de alumínio ou iontoforese, pode-se considerar injeções de BTX-A. O processo da injeção pode ser doloroso. A eficácia e a satisfação do paciente são menores com a BTX-A que com a STE.
A STE é apropriada para a sudorese palmar intensa localizada debilitante quando os outros tratamentos não funcionam.
Para pacientes com hiperidrose palmar e plantar intensa (hiperidrose palmoplantar), recomenda-se a STE. A cirurgia pode ser realizada no nível T2 ou T3, embora alguns sugiram o nível T4. O melhor nível a ser selecionado é incerto e controverso.
Por causa da incidência mais alta de hiperidrose compensatória moderada ou intensa, alguns recomendam evitar qualquer procedimento em T2, enquanto outros relatam excelentes resultados usando esse nível. Sugere-se que a seleção apropriada do paciente seja muito mais importante que o nível da simpatectomia na obtenção da satisfação do paciente em relação à sudorese compensatória.

C. Hiperidrose plantar
O tratamento da sudorese plantar localizada é principalmente clínico.
O manejo inicial inclui manter os pés tão secos quanto possível com o uso de talcos para os pés e palmilhas absorventes, com a troca frequente de meias e sapatos.
Se essas medidas não forem efetivas, então pode-se usar cloreto de alumínio tópico ou, como segunda escolha, a iontoforese. O cloreto de alumínio tópico não costuma ser tão efetivo nesses casos quanto na hiperidrose axilar localizada.
Embora a BTX-A seja aprovada apenas para uso axilar em muitos países, com frequência ela é usada off-label para outras variedades de hiperidrose. Os procedimentos de simpatectomia lombar não são encorajados ou rotineiros por causa dos efeitos colaterais autonômicos.

D. Hiperidrose craniofacial
Os tratamentos clínicos incluem cloreto de alumínio tópico e toxina botulínica do tipo A, embora as aplicações sejam difíceis e os resultados insatisfatórios por causa das estruturas faciais.
A STE é útil para a hiperidrose craniofacial localizada, embora haja uma incidência mais alta de insatisfação do paciente e queixas de sudorese compensatória em comparação com a hiperidrose palmar.

E. Hiperidrose secundária
Essa forma de hiperidrose é uma manifestação de uma patologia subjacente e requer o tratamento da causa primária do distúrbio.

Fonte: BMJ Disponível em <http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/856.html>