Tratamento do HPV - Verrugas genitais externas

Tratamento do HPV

As verrugas genitais são a forma mais prevalente de lesões virais da mucosa genital, sendo causadas pela infecção por vários tipos de papilomavírus humano (HPV). A infecção se manifesta como pápulas carnudas e verrucosas que podem coalescer e formar placas. O tamanho das lesões varia de alguns milímetros a vários centímetros. As verrugas podem localizar-se em qualquer parte da área genital ou anogenital, inclusive nas superfícies das mucosas. A coloração varia de esbranquiçada à cor da pele, de hiperpigmentada a eritematosa. As lesões normalmente aparecem em algumas semanas ou meses após a exposição ao HPV. As lesões são em geral assintomáticas, podendo ser dolorosas, friáveis ou pruriginosas.

Opções de tratamento:
- Terapia aplicada pelo paciente
- Terapia aplicada pelo profissional de saúde

Terapia aplicada pelo paciente

- Podofilotoxina de uso tópico: (a 0.5%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) duas vezes ao dia por 3 dias, seguidos por 4 dias sem tratamento, pode repetir por até 4 ciclos.

Inicialmente, a podofilotoxina era disponibilizada apenas na forma líquida e os pacientes tinham dificuldade de restringir a aplicação às verrugas genitais. A podofilotoxina em gel é mais fácil de ser aplicada pelos pacientes. Além disso, foi demonstrado que apresenta a mesma eficácia e as mesmas taxas de recorrência da forma líquida. A podofilotoxina atua interrompendo a divisão celular na mitose pela ligação de subunidades de microtúbulos. Inflamação, queimação, prurido e dor localizadas são efeitos colaterais comuns. O predecessor da podofilotoxina, a podofilina, não é mais usado de forma rotineira, pois demonstrou conter agentes mutagênicos.

- Imiquimode de uso tópico: (a 5%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três vezes por semana ao deitar por até 16 semanas, deixar por 6-10 horas antes de enxaguar.

O imiquimode é uma substância imunomoduladora de uso tópico que induz a produção das citocinas alfainterferona, IL-6 (interleucina-6), IL-8 e TNFa (fator de necrose tumoral-alfa), entre outras, produzindo uma resposta imune citotóxica mediada por células T. Estudos demonstram que o tratamento com o imiquimode resulta na remoção significativa das verrugas em comparação com placebo. As taxas de recorrência se mostraram relativamente baixas em comparação com outros tratamentos, como o uso da podofilotoxina. Os efeitos colaterais incluem prurido, eritema, erosão, queimação e dor localizados. A cura sem cicatrização desfigurante é considerada uma das vantagens desse tratamento. Entretanto, o uso de imiquimode às vezes é limitado devido ao custo. A posologia do creme de imiquimode a 5% 3 vezes por semana foi considerada o esquema de tratamento ideal para verrugas anogenitais.

- Sinecatequinas: (a 15%) aplicar na(s) área(s) afetada(s) três vezes ao dia por até 16 semanas.

A pomada de sinecatequinas, também conhecida como Polyphenon E, é um extrato padronizado de chá verde, com propriedades imunoestimulatórias, antiproliferativas e antitumorais. O mecanismo exato da remoção das verrugas genitais externas ainda não é totalmente compreendido. Estudos demonstram taxas de remoção total de até 57.2%. Os efeitos colaterais comuns incluem eritema, prurido, irritação e dor localizados.

Terapia aplicada pelo profissional de saúde

- Crioterapia

A crioterapia destrói verrugas pela indução de citólise térmica. Também pode ser bastante dolorosa e geralmente requer vários tratamentos.

- Ácido tricloroacético tópico: (solução a 80-90%) aplicar na verruga e deixar que seque, o que é indicado pelo branqueamento; cobrir com curativo por 5-6 dias; pode ser repetido semanalmente até que a verruga desapareça.

O ácido tricloroacético (ATA) é um agente cáustico que destrói verrugas por coagulação química. Pode ser usado para tratar verrugas genitais pequenas e úmidas. As taxas de recorrência são elevadas. O ATA apresenta potencial de destruição celular significativo, devendo, por isso, ser aplicado por um profissional da saúde para evitar o contato com a pele e com as membranas mucosas normais. Se for aplicado ácido em excesso, a área deverá ser pulverizada com talco, bicarbonato de sódio ou soda líquida.

- Excisão cirúrgica

A excisão cirúrgica remove as verrugas de forma rápida e completa. Pode ser usada em pacientes com verrugas que envolvem áreas limitadas, médias ou extensas. Também pode ser usada como precursora de outros tratamentos em casos de comprometimento extenso, reduzindo o volume das áreas com amplo comprometimento. Os métodos incluem excisão tangencial, excisão por lâmina, curetagem e eletrocirurgia.

- Ablação a laser de CO2 e eletrodissecação

Terapias alternativas incluem a ablação a laser de CO2 e a eletrodissecação. Essas técnicas mais invasivas são úteis em pacientes com verrugas que envolvem uma área muito extensa. Elas eliminam totalmente as verrugas do paciente em apenas 1 consulta.

- Terapia fotodinâmica

A terapia fotodinâmica (TFD) com ácido aminolevulínico intralesional ou tópico (um agente de fotossensibilidade) é uma forma especializada de fotoquimioterapia que demonstrou ser eficaz para o tratamento de verrugas genitais externas. Assim que é aplicado, o ácido aminolevulínico é absorvido pelas células de proliferação rápida infectadas por papilomavírus humano (HPV). A ativação do ácido aminolevulínico pela exposição à luz e na presença de oxigênio provoca a formação de oxigênio singlete, que causa dano oxidativo e destruição das verrugas genitais. Esta indicação da TFD é off-label.

Referências:
BMJ Best Practice
Disponível em:
http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/228/treatment.html

Legal, Jéssica. Se você reparar bem há uma nítida divisão entre a terapêutica do grupo com poucas lesões com aqueles com elevado número delas. Como você avalia agora a terapêutica instituída em nosso paciente?
Pastor