Tratamento farmacológico do DM II

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Tratamento farmacológico do DM II

Mensagem  Convidad em Qua Jul 03, 2013 2:34 pm

Quando o paciente com diabetes mellitus tipo 2 (DM2) não responde ou deixa de fazê-lo adequadamente às medidas não medicamentosas, deve-se indicar agentes antidiabéticos, com o objetivo de controlar a glicemia e promover a queda da hemoglobina glicada (HbA1C) (B). Estudos epidemiológicos sustentam a hipótese de uma relação direta e independente entre os níveis sanguíneos de glicose e a doença cardiovascular (A). Assim, o tratamento tem como meta a normoglicemia, devendo dispor de boas estratégias para sua manutenção em longo prazo. De fato, um dos objetivos essenciais no tratamento do DM2 deve ser a obtenção de níveis glicêmicos tão próximos da normalidade quanto é possível alcançar na prática clínica. A Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) recomenda que a meta para HbA1c seja inferior a 7%. Ressalte-se, ainda, que a SBD mantém a recomendação de que os níveis de HbA1c sejam mantidos nos valores mais baixos possíveis, sem aumentar desnecessariamente o risco de hipoglicemias, principalmente em paciente com doença cardiovascular e em uso de insulina.

De acordo com o mecanismo de ação principal, pode-se subdividir os antidiabéticos orais em: aqueles que incrementam a secreção pancreática de insulina (sulfonilureias e glinidas); os que reduzem a velocidade de absorção de glicídios (inibidores das alfaglicosidases); os que diminuem a produção hepática de glicose (biguanidas); e/ou os que aumentam a utilização periférica de glicose (glitazonas) (Tabela 1). Há outra classe cuja ação se baseia no efeito incretina. O efeito incretina é mediado pelos hormônios GLP-1 (glucagon-like peptide-1) e GIP (gastric inibitory polypeptide) considerados peptídeos insulinotrópicos glicose-dependentes. Assim, são capazes de aumentar a secreção de insulina apenas quando a glicemia se eleva.

AGENTES QUE NÃO AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA
Esses medicamentos, quando usados em monoterapia, em geral se relacionam a risco bem reduzido de hipoglicemia, portanto podem ser utilizados sob esse ângulo, desde o início da enfermidade. Fazem parte desse grupo:
– acarbose (inibidor da alfaglicosidase);
– metformina (biguanida);
– rosiglitazona e pioglitazona (tiazolidinedionas ou glitazonas).

AGENTES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA
São os secretagogos de insulina que compreendem as sulfonilureias, os quais desenvolvem ação hipoglicemiante mais prolongada durante todo o dia. Favorecem o ganho de peso e o desenvolvimento de hipoglicemia.

AGENTES QUE AUMENTAM A SECREÇÃO DE INSULINA GLICOSE DEPENDENTE E DIMINUEM A SECREÇÃO DE GLUCAGON
Os inibidores da DPP-IV (gliptinas), sitagliptina e vildagliptina, constituem uma nova classe de antidiabéticos orais, cujo mecanismo de ação é essencialmente estabilizar o GLP-1 endógeno pela inibição da enzima que o degrada, a DPP-IV. Pacientes com DM2 apresentam diminuição dos níveis de GLP-1 no estado pós-prandial, contribuindo para a redução do estímulo fisiológico da secreção de insulina e não permitindo a supressão do glucagon.





ESCOLHA DO AGENTE ANTIDIABÉTICO ORAL
A escolha do medicamento deve considerar:
– os valores das glicemias de jejum e pós-prandial e da HbA1c;
– o peso e a idade do paciente;
– a presença de complicações, outros transtornos metabólicos e doenças associadas;
– possíveis interações com outros medicamentos, reações adversas e contraindicações.

RECOMENDAÇÕES GERAIS BASEADAS NOS OBJETIVOS DE CONTROLE GLICÊMICO

– Quando a glicemia for inferior a 150 mg/dl, indicam-se medicamentos que não promovam aumento da secreção de insulina, principalmente se o paciente for obeso (D). Também se recomendam gliptinas com esses níveis glicêmicos por apresentar baixo risco de promover hiperglicemia e não interferir no peso corporal, com um potencial benefício de preservação de células beta (D).

– Quando a glicemia de jejum for superior a 150 mg/dl, mas inferior a 270 mg/dl, a indicação da monoterapia antidiabética oral dependerá do predomínio de insulinorresistência ou de insulinodeficiência/falência das células beta (D).

RECOMENDAÇÕES GERAIS BASEADAS NO QUADRO CLÍNICO

Na maioria dos casos de DM2, o fenótipo clínico se caracteriza, desde logo, pela presença de obesidade, hipertrigliceridemia, baixo colesterol da lipoproteína de alta densidade (HDL-C), hipertensão arterial, entre outros estigmas típicos da insulinoresistência. Nesse caso, são mais apropriados os medicamentos anti-hiperglicemiantes, que melhorarão a atuação da insulina endógena, com melhor controle metabólico, evitando ganho ponderal excessivo (D).

A associação entre hiperglicemia e perda de peso sinaliza a deficiência de insulina e, em geral, um estágio mais avançado ou mais descompensado da doença. Nessa circunstância, os medicamentos secretagogos costumam ser os mais indicados (sulfonilureias ou glinidas), em monoterapia ou terapia combinada (D).

Para aqueles pacientes com glicemia de jejum normal ou próxima do normal, mas com A1c acima do normal, indica-se o uso de medicamentos anti-hiperglicemiantes (metformina ou
glitazonas), gliptinas ou aqueles que atuem mais na glicemia pós-prandial (acarbose ou glinidas) (D).

Com os anos ou década de evolução do DM2, ocorre progressiva redução da capacidade secretória de insulina pelas células beta e a monoterapia pode falhar na manutenção do bom
controle metabólico (A). Assim, há necessidade de combinar medicamentos (idealmente, com mecanismos de ação diferentes) e, algumas vezes, há que se acrescentar um terceiro medicamento oral (D).

No que tange à escolha de um segundo agente em pacientes com sintomas secundários à hiperglicemia, já se pode recomendar o tratamento insulínico, devendo-se iniciá-lo com insulina basal de ação intermediária ou prolongada, aplicada por via SC antes de jantar ou dormir
(D).


RECOMENDAÇÕES GERAIS PRÁTICAS

Na prática, um paciente pode comparecer à primeira consulta no início da evolução do DM2, quando predomina a insulinoresistência ou, então, com muitos anos de evolução da enfermidade, quando a principal característica é a insulinopenia.

A melhor terapia dependerá muito da capacidade secretória de seu pâncreas (Figura 1).





- Para a fase 1, período inicial do DM2 caracterizado por hiperglicemia discreta, obesidade e insulinoresistência, a melhor indicação são os medicamentos que não aumentam a secreção de insulina e ganho de peso e a metformina é a droga de escolha (A). No caso de intolerância à metformina, uma outra opção para a monoterapia inicial são as gliptinas (D).

- Na fase 2, com diminuição da secreção de insulina, é correta a indicação de um secretagogo, possivelmente em combinação com sensibilizadores insulínicos (D). Ainda na fase 2, a insulina basal pode ser outra opção (D).

- Na fase 3, com a progressão da perda de secreção da insulina, em geral, após uma década de evolução da doença e já com perda de peso e/ou comorbidades presentes,
é necessário associar aos agentes orais uma injeção de insulina de depósito antes de o paciente dormir (insulinização oportuna) (B).

- Na fase 4, enfim, quando predomina clara insulinopenia, o paciente deve receber uma ou duas aplicações de insulina de depósito NPH ou análogos de ação prolongada, acompanhadas por insulina prandial R (rápida) ou ultrarrápida (análogos) antes das refeições (B). Nessa fase 4, um agente oral sensibilizador combinado à insulinização costuma reduzir as doses de insulina e auxiliar na melhora do controle metabólico (D).

Deve-se observar o controle dos níveis glicêmicos e a titulação dos diferentes fármacos a cada dois ou três meses durante o ajuste terapêutico do paciente com DM.



Referência: Diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes - 2009 (http://www.diabetes.org.br/attachments/diretrizes09_final.pdf)

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