TRATAMENTO FARMACOLOGICO E NÃO FARMACOLÓGICO DO DM II

FONTE DO ARTIGO: http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/24/treatment/step-by-step.html
ACESSADO em 15 de maio de 2015 às 17h e 50 min.


Abordagem do tratamento

Adultos com diabetes do tipo 2 têm o dobro de probabilidade de morrer em decorrência de acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto do miocárdio (IAM) em comparação com aqueles sem diabetes, e têm probabilidade mais de 40 vezes maior de morrer por causa de complicações macrovasculares que microvasculares do diabetes. [28] [29] O objetivo primário dos cuidados é o tratamento dos fatores de risco cardiovascular para atingir metas individualizadas: principalmente, abandono do hábito de fumar, controle da pressão arterial, uso de estatinas, [2] uso de aspirina para pacientes com doença coronariana conhecida, e inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) para pacientes com doença renal crônica proteinúria.

A farmacoterapia inicial para redução da glicose geralmente se dá com metformina. A maioria das combinações de medicamentos duplos é similarmente eficaz para redução da glicose, mas pode ter considerações de segurança variáveis, principalmente com relação à hipoglicemia e ao ganho de peso. [30] Com exceção de metformina, sulfonilureias e algumas insulinas, os riscos ou benefícios cardiovasculares em longo prazo para a maioria das classes de agentes de redução da glicose não estão bem estabelecidos. Metformina demonstrou reduzir eventos cardiovasculares maiores, acima de 5 anos de acompanhamento, mais que a sulfonilureia em pacientes de alto risco. [31]

A base da terapia para todos os pacientes com diabetes é um programa completo de automanejo, geralmente fornecido por enfermeiro ou nutricionista. Isso requer orientação geral sobre nutrição, conhecimento sobre carboidratos, nutrição individualizada e planos de exercícios com base em uma avaliação inicial e metas do tratamento. Intervenções que melhoram o auto manejo também podem reduzir o desconforto da diabetes significativamente. [32]

Se a hemoglobina glicada (HbA1c) estiver ≥53 mmol/mol (≥7%), geralmente a farmacoterapia também será recomendada para reduzir o risco de complicações microvasculares (nefropatia, retinopatia, neuropatia), mas as metas devem ser individualizadas. Controle glicêmico muito rígido não demonstrou reduzir o risco cardiovascular no diabetes do tipo 2. [33] [34] [A Evidence]

Pacientes que tomam múltiplas injeções diárias de insulina ou que usam bomba de insulina devem automonitorar a glicose sanguínea 3 ou mais vezes ao dia. Pacientes que usam injeções de insulina com menos frequência, terapias sem insulina ou terapia médica nutricional isoladamente podem usar automonitoramento como um guia útil para o manejo da glicose. [2] A meta geral é uma HbA1c <53 mmol/mol (7%), mas pacientes mais idosos, aqueles com expectativa de vida limitada, pacientes com doença cardiovascular conhecida, pacientes com dificuldade de atingir essa meta apesar do uso de vários medicamentos para glicemia e insulina, além de outros em maior risco para hipoglicemia grave, devem ter metas de tratamento personalizadas que possam ser menos agressivas, como HbA1c 53 mmol/mol a 63 mmol/mol (7% a 7.9%).

O diabetes mellitus do tipo 2 é uma doença progressiva, e o início imediato e a intensificação da farmacoterapia para alcançar e manter os objetivos clínicos são cruciais para o tratamento do diabetes.

Manejo do risco cardiovascular
As diretrizes diferem um pouco em relação às metas recomendadas para a terapia.

Pressão arterial

A Joint National Commission (JNC recomenda uma meta geral de <140/90 mmHg para pessoas com diabetes. [35] A American Diabetes Association (ADA) agora também recomenda uma meta de <140/90 mmHg. [2] A terapia medicamentosa de combinação é frequentemente necessária para alcançar as metas de pressão arterial (PA). Os esquemas de tratamento medicamentoso de preferência podem incluir inibidor da enzima conversora da angiotensina (ECA), antagonista do receptor da angiotensina II, bloqueador dos canais de cálcio e/ou diurético tiazídico. Os negros podem iniciar com um diurético tiazídico ou um bloqueador dos canais de cálcio. [35] Inibidores da enzima conversora da angiotensina (ECA) podem reduzir a mortalidade e eventos cardiovasculares mais que os antagonistas do receptor de angiotensina-II. [36] Combinações de inibidores da ECA e antagonista do receptor de angiotensina-II não são recomendados devido ao aumento do risco de eventos adversos. [37] No entanto, todas as pessoas com doença renal crônica (DRC) devem receber um inibidor da ECA ou um antagonista do receptor de angiotensina II como parte do esquema terapêutico anti-hipertensivo. [35] [A Evidence] A DRC é definida como indivíduos com menos de 70 anos, com taxa de filtração glomerular (TFG) <60 mL/min/1.73 m^2, e pessoas de qualquer idade com albuminúria >30 mg de albumina/g de creatinina em qualquer nível da TFG.

Os betabloqueadores não são contraindicados em pessoas com diabetes, mas são agentes anti-hipertensivos com menor preferência [35] e podem mascarar sintomas de hipoglicemia. Os inibidores da ECA podem aumentar o risco de hipoglicemia em associação com insulina ou secretagogos de insulina (por exemplo, sulfonilureia ou meglitinida). [38]

Lipídios

As diretrizes da American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) recomendaram o uso moderado ou de alta dose de estatina em adultos com idade acima de 21 anos se o paciente tem doença cardiovascular (DCV) aterosclerótica clínica ou colesterol com lipoproteína de baixa densidade (LDL) ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL), a não ser que o paciente tenha mais de 75 anos ou não seja candidato a estatinas em altas doses. Na ausência de DCV aterosclerótica ou colesterol LDL ≥4.9 mmol/L (≥190 mg/dL), as estatinas de alta intensidade são recomendadas para pessoas com diabetes entre 40 a 75 anos se o risco estimado em 10 anos de DCV aterosclerótica é ≥7.5%; caso contrário, as estatinas de intensidade moderada são recomendadas. [18] As diretrizes promovem uma abordagem de tomada de decisão compartilhada que facilita a individualização do uso de estatina com base nos riscos e benefícios. A estatina de dose moderada foi definida pela ACC/AHA como aquela que geralmente reduz o nível de colesterol LDL em 30% a 50%, ao passo que a estatina de alta dose foi definida como aquela que reduz níveis de colesterol LDL em ≥50%.

A ADA recomenda que o manejo de anormalidades lipídicas é direcionado pelo status de risco mais que pelo nível de colesterol LDL. [2] Fatores de risco de doença cardiovascular incluem colesterol LDL >2.6 mmol/L (>100 mg/dL), hipertensão arterial, tabagismo, sobrepeso e obesidade. Terapia de modificação do estilo de vida do paciente é recomendada para todos. Para pessoas com diabetes e doença cardiovascular manifesta, estatinas de alta intensidade são adicionadas à terapia de modificação do estilo de vida, independentemente dos valores lipídicos basais. Terapia com estatina de alta intensidade também é considerada para aqueles com mais de 40 anos de idade sem doença cardiovascular manifesta, mas com 1 ou mais fatores de risco de DCV. Para pessoas com diabetes acima de 40 anos de idade sem fatores de risco de DCV adicionais, estatina de intensidade moderada ainda é considerada.

A terapia combinada de estatinas e outros agentes hipolipemiantes também podem ser considerados, mas ainda faltam estudos de desfechos clínicos cardiovasculares e de segurança, e os riscos de complicações, como comprometimento da função hepática e renal, miosite ou rabdomiólise, podem aumentar. [2] [A Evidence] A terapia com estatina pode ter efeitos benéficos (por exemplo, anti-inflamatórios) independentemente dos efeitos hipolipemiantes.

Abandono do hábito de fumar

Pacientes que fumam devem ser atendidos com recursos de abandono ao hábito de fumar, e a assistência desse abandono deve ser fornecida, como medicamentos e aconselhamento, conforme apropriado. Vareniclina combinada com terapia de reposição de nicotina pode ser mais eficaz que a varenicline isolada. [39] A ADA não oferece suporte a cigarros eletrônicos como uma alternativa ao tabagismo ou para facilitar o abandono do hábito de fumar. [2]

Terapia antiagregante plaquetária

A ADA recomendou que a terapia com aspirina seja considerada prevenção primária em adultos com diabetes do tipo 2 com risco cardiovascular em 10 anos >10%. [2] Isso geralmente inclui homens com idade superior a 50 anos ou mulheres com idade superior a 60 anos que têm, pelo menos, um fator de risco adicional importante (história familiar de doença cardiovascular, hipertensão, tabagismo, dislipidemia ou albuminúria).

As recomendações da US Preventive Services Task Force (USPSTF) para a prevenção primária de ataque cardíaco ou acidente vascular cerebral (AVC) são mais individualizadas na medida em que consideram a idade do paciente e o risco de hemorragia digestiva em comparação com o benefício potencial na redução do risco de infarto do miocárdio (IAM) em homens e AVC em mulheres. [40]

O Food and Drug Administration (FDA) dos EUA liberou uma declaração em 2014 citando evidência inadequada para oferecer suporte ao uso de aspirina para prevenção primária de eventos cardiovasculares. Relatos de ensaios clínicos em andamento que abordam esse problema estarão prontos dentro dos próximos anos. [41]

Adultos com doença cardiovascular devem receber aspirina para prevenção secundária. O clopidogrel é uma alternativa para pacientes com alergia ou intolerância à aspirina. A terapia antiagregante plaquetária dupla é, às vezes, recomendada por 6 a 12 meses após uma síndrome coronariana aguda. O principal efeito adverso é o risco elevado de hemorragia digestiva. [2]

Dieta
A terapia nutricional envolve ingestão limitada de calorias para atingir o peso recomendado, embora ofereça um cardápio diversificado e atraente de opções alimentares. A orientação sobre nutrição deve ser ajustada às necessidade de cada paciente, de preferência por um nutricionista. A mistura ideal de carboidrato, gorduras e proteína depende do estado renal, dos níveis lipídicos atingidos, do índice de massa corporal (IMC) e do nível de controle glicêmico, além de outros fatores. A gordura saturada deve ser limitada a <7% das calorias, e a proteína, limitada a 0.8 g/kg naqueles com clearance da creatinina estimado <60 mL/min/1.73 m^2. A redução do consumo de bebidas adoçadas (incluindo leite, bebidas gaseificadas e sucos de frutas) é uma área especial de atenção para muitos pacientes. [2]

Exercício físico
Para melhorar o controle glicêmico, auxiliar na manutenção do peso e reduzir o risco cardiovascular, recomenda-se atividade física moderada, conforme seja tolerada. A ACC/AHA recomendou que, em geral, os adultos devem participar de 3 a 4 sessões de atividade física aeróbica por semana, com cada sessão durando em média 40 minutos e envolvendo atividade física de intensidade moderada a vigorosa. [42] Geralmente, recomenda-se caminhada com calçado adequado. Além disso, exercícios de resistência, que atinjam todos os grupos musculares principais, 3 vezes por semana, podem ser benéficos. Pacientes com cardiopatia grave ou sintomática podem requerer avaliação antes de aumentar os níveis de atividade física. [2] Pessoas devem ser encorajadas a limitar a quantidade de tempo sedentário interrompendo longo períodos de tempo seguido (>90 minutos) na posição sentada. [2] Recomenda-se também, quando possível, vinte minutos de treinamento de força suave 2 ou 3 vezes por semana em dias não consecutivos.

Controle anti-hiperglicêmico
A escolha dos agentes deve ser individualizada, levando em consideração os valores e as preferências do paciente, os perfis de efeitos adversos e as vantagens/desvantagens de cada agente. A metformina é a terapia de primeira escolha quando a hemoglobina glicada (HbA1c) está acima da meta (geralmente cerca de 7%) na ausência de contraindicações por causa do seu perfil de segurança e possível benefício cardiovascular. [43] Apesar das contraindicações no rótulo do produto da metformina, que dizem respeito aos limites específicos de creatinina, uma declaração de autoria dos membros da ADA e da European Association for the Study of Diabetes (EASD) informou que a metformina parece segura e pode ser continuada, a menos que a taxa de filtração glomerular (TFG) estimada caia para <30 mL/min/1.73 m^2. [44] Os membros da ADA/EASD recomendaram que a metformina não deve ser iniciada se a taxa de filtração glomerular estimada (TFGe) é <45 mL/min/1.73 m^2, e recomendaram o monitoramento rigoroso da função renal e doses reduzidas de metformina se a TFGe está na faixa de 30-59 mL/min/1.73 m^2. As pessoas que não podem tomar metformina por causa das contraindicações ou de intolerância podem usar um agente não insulínico alternativo ou iniciar uma insulinoterapia em esquema basal-bolus. A insulina em esquema basal-bolus também é usada como tratamento inicial (sem metformina) para pacientes com níveis altos de glicose (>16.6 mmol/L [>300 mg/dL]) ou para gestantes. Se a metformina é utilizada como tratamento inicial e não consegue atingir as metas após 3 meses, qualquer um dos medicamentos a seguir pode ser adicionado com base na avaliação individualizada de benefício clínico necessário, considerações de segurança, custos e preferência do paciente: [American Diabetes Association. Management of hyperglycemia in type 2 diabetes: a patient-centered approach: treatment comparison table] (external link)

Sulfonilureia: glimepirida, gliclazida ou glipizida; meglitinidas (por exemplo, repaglinida, nateglinida) são uma alternativa

Inibidor da dipeptidil peptidase-4 (DPP-4): sitagliptina, saxagliptina, linagliptina ou alogliptina

Agonista de peptídeo semelhante ao glucagon 1 (GLP-1): exenatida, liraglutida, albiglutida ou lixisenatide

Inibidor de alfa-glicosidase: acarbose ou miglitol

Tiazolidinediona: pioglitazona

Inibidor da proteína cotransportadora de sódio e glicose 2 (SGTL2): canagliflozina ou dapagliflozina

Insulina.

Agentes não insulínicos muitas vezes são prescritos com base em uma discussão com o paciente sobre os prós e contras dos agentes.

A metformina pode causar perda de peso.

As sulfonilureias são objeto de longa experiência clínica e podem reduzir complicações microvasculares, mas também podem causar ganho de peso e hipoglicemia. [45]

Os inibidores de DPP-4 são bem tolerados, neutros em relação ao peso e fáceis de dosar, mas são caros e podem não ser eficazes o suficiente para atingir as metas glicêmicas, especialmente em pacientes com diabetes de duração prolongada. Estudos de inibidores de DPP-4 mostraram que a saxagliptina não alterou a taxa de eventos isquêmicos durante 2 anos, enquanto as internações hospitalares por insuficiência cardíaca aumentam. [46] Em pessoas com síndrome coronariana aguda recente, a alogliptina não foi associada a risco elevado de grandes eventos cardiovasculares adversos ao longo de 40 meses. [47]

Agonistas de GLP-1 podem ser adicionados em pacientes obesos sem gastroparesia que desejam perder peso, estão dispostos a tomar injeções e podem tolerar o efeito adverso comum de náuseas iniciais. Em um estudo, o uso de GLP-1 ocasionou perda de 1.4 kg em comparação ao placebo, e perda de 4.8 kg em comparação à insulina. [48]

Inibidores de alfa-glicosidase podem ser adicionados à combinação de metformina/sulfonilureia em pessoas com grandes desvios da glicose pós-prandial, com a possibilidade de flatulência e efeitos colaterais gastrointestinais.

As tiazolidinedionas podem diminuir a glicemia de maneira eficaz em pacientes com resistência insulínica, mas mais que duplicam o risco de insuficiência cardíaca congestiva (ICC), muitas vezes causam ganho de peso e edema, [45] podem causar anemia e aumentar as taxas de fraturas em mulheres e homens. Além disso, a rosiglitazona aumenta o colesterol LDL e pode aumentar o risco de eventos cardiovasculares. [49] As tiazolidinedionas não devem ser usadas em pacientes suscetíveis à ICC ou com alto risco de doença cardiovascular até que dados de segurança em longo prazo estejam disponíveis. [50] A rosiglitazona foi retirada do mercado europeu por razões de segurança persistentes. [51] Em 2013, a Food and Drug Administration (FDA) revogou as restrições anteriormente aplicadas à rosiglitazona nos EUA, com base em dados mais novos. [52]

Os inibidores SGLT2 são agentes mais novos e a taxa de risco-benefício de longo prazo e segurança dessa classe de medicamentos ainda é incerta. [53] Infecções no trato genital e urinário são mais comuns. [54]

A bromocriptina e o colesevelam são agentes orais aprovados para diminuição da glicose em alguns países. Eles têm impacto limitado na glicose sanguínea em muitos pacientes. A bromocriptina pode causar efeitos colaterais gastrointestinais. O colesevelam, originalmente aprovado como sequestrante de ácido biliar há muitos anos, requer doses múltiplas por dia e pode se ligar a outros medicamentos. Nenhum desses agentes é amplamente usado para controle glicêmico no momento.

A metformina serve como base para a maior parte das combinações de 3 medicamentos, na ausência de contraindicações. Um terceiro agente não insulínico é selecionado a partir das mesmas opções para um segundo agente. No entanto, evidências e diretrizes não dão suporte à combinação de inibidores de DPP-4 e agonistas de GLP-1 no mesmo esquema terapêutico, e eles não são aprovados para essa finalidade. [55] Para reduzir o risco de hipoglicemia, a sulfonilureia deve ser reduzida gradualmente se for iniciada insulina.

Uma alternativa quando o esquema de 2 ou 3 medicamentos com metformina e agentes não insulínicos falhar é mudar para insulina em esquema basal-bolus (a metformina pode ser continuada). A insulina em bolus pode ser adicionada à metformina e insulina basal se esse esquema de 2 medicamentos não fornecer controle adequado da glicose.

Insulinoterapia
A insulinoterapia é necessária para a hiperglicemia grave e é uma opção quando a monoterapia com metformina ou esquemas com vários medicamentos são inadequados. Geralmente, ela é iniciada com insulina basal de ação prolongada (glargina ou detemir) ao deitar. A glicemia de alguns pacientes pode ser bem controlada com uma combinação de terapia não insulínica e uma injeção de insulina basal. Entretanto, muitos pacientes precisarão usar uma injeção de insulina basal de ação prolongada uma vez ao dia e insulina de ação rápida (por exemplo, lispro, asparte ou glulisina) injetada antes de cada refeição. Insulinas intermediárias (NPH) e de ação curta (regulares) são outras opções para esquemas basal-bolus. Dispositivos de liberação de insulina que podem ser programados para administrar doses definidas de insulina já estão disponíveis e podem ser utilizados por pacientes para ajudá-los a alcançar o controle glicêmico. Conforme as doses de insulina aumentam, a sulfonilureia deve ser reduzida, mas a metformina pode ser continuada. É preferível uma dosagem flexível, mas a insulina pré-misturada é uma opção para pacientes que podem se beneficiar de esquemas simplificados de insulina.

O tratamento com insulina é recomendado no momento do diagnóstico se o nível de glicose em jejum está >16.6 mmol/L (>300 mg/dL), ou se o nível de glicose aleatória está >19.4 mmol/L (>350 mg/dL). Para esses pacientes com hiperglicemia acentuada, a metformina pode ser usada como adjuvante, na ausência de náuseas, vômitos ou depleção de volume. [A Evidence]

A insulina exógena é uma forma muito eficaz de diminuir a glicose sérica e a HbA1c, mas seu uso deve ser orientado na maioria dos pacientes por exame de glicose sanguínea regular e automonitorado. A hipoglicemia (glicose <3.9 mmol/L; ou <70 mg/dL) é a possível complicação mais grave da insulinoterapia. Outro efeito colateral significativo é o ganho de peso. Efeitos colaterais menos comuns podem incluir fome, náuseas, diaforese, irritação no local da injeção ou anafilaxia.

Doses complementares de insulina
Quando a insulina em esquema basal-bolus é usada por pacientes motivados e bem informados, a dose de insulina de ação rápida administrada antes de cada refeição pode ser baseada no teor de carboidrato previsto para a próxima refeição e, às vezes, ajustada para atividade física prevista. Doses de correção de insulina de ação rápida também podem ser aplicadas com base nas leituras de glicemia antes da refeição (algoritmos de correção). Um método aceitável para determinar um algoritmo de correção é dividir 1800 pela dose diária total de insulina para revelar a redução esperada de glicemia por unidade de insulina. Por exemplo, para um paciente que recebe 60 unidades de insulina por dia, a redução esperada de glicemia de 1 unidade de insulina seria 1800/60=30 mg/dL (1.7 mmol/L).

Tratamento na gestação
O controle glicêmico meticuloso antes da concepção e durante a gestação otimiza os desfechos da saúde materna e fetal. [2] [B Evidence] As diretrizes da ADA recomendam os seguintes valores-alvo glicêmicos em gestantes com diabetes do tipo 2 preexistente: 3.3 a 5.5 mmol/L (60-99 mg/dL) antes das refeições; 5.6 a 7.2 mmol/L (100-129 mg/dL) no pico pós-prandial e HbA1c <42 mmol/mol (<6%). [2] Os valores-alvo de glicemia em gestantes, de acordo com as diretrizes do National Institute for Health and Care Excellence (NICE), se puderem ser atingidos de forma segura, são glicose pré-prandial de 3.5 a 5.9 mmol/L (63-106 mg/dL) e glicose pós-prandial de 1 hora abaixo de 7.8 mmol/L (140 mg/dL). [56]

Na prática clínica, a insulina é usada quando a terapia nutricional não consegue alcançar essas metas. A insulina NPH (insulina de ação intermediária) é combinada à insulina de ação rápida ou curta. Insulinas de ação prolongada (glargina ou detemir) não são aprovadas para uso na gestação. Inibidores da ECA, bloqueadores do receptor de angiotensina e estatinas são interrompidos antes da gestação. A fundoscopia deve ser realizada antes e durante a gestação. Pacientes gestantes com diabetes requerem supervisão em um centro especializado, sempre que possível.

Modelos de atendimento
Sistemas otimizados de atendimento podem estimular a melhora do tratamento do diabetes e desfechos melhores para pacientes. [57] A literatura que dá suporte às estratégias de atendimento específicas para melhorar o tratamento está evoluindo rapidamente. O principal modelo usado para compor essas estratégias é o Modelo de Cuidados Crônicos (MCC). [58] O MCC inclui 6 elementos principais: projeto do sistema de distribuição, suporte para automanejo, suporte à decisão, sistemas de informações clínicas, recursos e políticas da comunidade e sistemas de saúde.

A evidência apoia especificamente as seguintes estratégias de atendimento.

Uma abordagem de equipe multidisciplinar para a atenção ao paciente, incluindo o envolvimento de orientadores de altamente qualificados para o automanejo do diabetes, farmacêuticos e gerentes de caso. [59] [60]

Suporte à decisão clínica por registro clínico eletrônico integrado e avançado, além dos sistemas e alertas de lembrete simples. [61]

Outros melhoramentos do sistema de atendimento como métodos de reembolso alternativos, mudanças na política pública para dar suporte a estilos de vida mais saudáveis e atenção primária avançada centrada no paciente (patient-centred medical home - PCMH) são oportunidades adicionais para melhora já em avaliação.