Dor Cervical

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Dor Cervical

Mensagem  Christian Gomes em Qui Maio 21, 2015 10:58 pm

INTRODUÇÃO E DEFINIÇÕES
A cervicalgia e a lombalgia são os quadros dolorosos mais comuns da coluna vertebral. Constituem a 2ª queixa de dor no homem adulto, perdendo apenas para os quadros de cefaleia.
A cervicalgia é a dor no seguimento cervical da coluna. Afeta cerca de 50% dos indivíduos em algum momento da vida e apresenta predileção pelo sexo feminino.
A lombalgia, por sua vez, é a dor no seguimento lombar da coluna. Afeta de 65 a 85% da população mundial ao longo dos anos. Corresponde a 3ª causa mais comuns de afastamento do trabalho, a 5ª de internação hospitalar e a 3ª de procedimentos cirúrgicos.

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Etiologia
As dores cervicais e lombares apresentam múltiplas causas já bem definidas. Porém, a real causa da dor não é diagnosticada em um grande número de pacientes, mesmo após vasta investigação clínica/laboratorial e por imagens. Por exemplo, nas lombalgias, apenas 25 a 30% dos pacientes recebe um diagnóstico anatomopatológico provável. A grande maioria constitui, ainda, as chamadas cervicalgias/lombalgias comuns, idiopáticas ou inespecíficas.
Para fins didáticos, podemos classificar as causas de dor em primárias e secundárias. Primárias se fatores locais envolvendo a estrutura da coluna levam à dor, e secundárias se fatores à distância ou não próprios da coluna são os responsáveis pela dor. Podemos ainda dividir as causas em: mecânico-degenerativas (primárias), não mecânicas, psicogênicas, psicossomáticas ou referidas (secundárias).

Causas Mecânico-degenerativas

São relacionadas a alterações da biomecânica na unidade funcional espinhal (UFE), que é a menor unidade de movimento vertebral, constituída por 1 par de vértebras adjacentes, duas articulações sinoviais (zigoapofisárias ou facetárias) e o complexo disco-ligamentar-muscular.

1. Alterações discais
São causas comuns de disfunção mecânica da UFE (85% das causas mecânicas de lombalgia), pois o disco tem a importante função de absorver os impactos e as pressões sofridas pela coluna. Com o seu mau funcionamento, as pressões recebidas se deslocam para outros pontos e estruturas não habilitadas, gerando, assim, lesões permanentes, inflamação e dor.
As alterações discais mais comumente encontradas são discopatias e abaulamentos ou herniações. As discopatias englobam a desidratação discal, as fissuras e as rupturas discais. A desidratação discal é causada pelas alterações dos níveis de proteoglicanos e diminuição de água no núcleo pulposo. As fissuras são lacerações concêntricas do ânulo fibroso, e as rupturas, lacerações radiais. Os abaulamentos e herniações são alterações do contorno discal. Se globais, são chamadas de abaulamentos; se focais, de hérnias.

2. Alterações osseocartilaginosas e capsuloligamentares (10 a 15% das causas mecânicas de lombalgia)
São aquelas que podem acometer a face intervertebral ou platô vertebral, as articulações zigoapofisárias e o complexo capsuloligamentar vertebral, e devem-se mais comumente à osteoartrite.
Na osteoartrite vertebral, inicialmente há lesão cartilaginosa e de osso subcondral. Em estágios mais avançados, há a formação de osteófitos nos platôs vertebrais ou nas articulações zigoapofisárias, podendo haver, desse modo, distensão da cápsula articular, sinovite ou derrame articular, formação de cistos sinoviais e espessamento com pregueamento do ligamento amarelo. Todas estas alterações crônicas podem levar à redução do canal medular ou dos forames de conjugação e a manifestações de estenose de canal vertebral ou a radiculopatias. Além disso, osteoartrite e discopatias podem levar ao desalinhamento vertebral, como consequência da degeneração ligamentar e óssea. O deslizamento vertebral anterior é chamado de espondilólise e pode vir acompanhado de espondilolistese (fratura) da pars interarticularis, ou seja, do istmo entre as articulações interapofisárias que mantém a estabilidade vertebral no plano sagital.

3. Lombalgia/cervicalgia idiopática
É hoje também denominada de lombalgia/cervicalgia comum, inespecífica ou distensão muscular: tem caráter mecânico, porém sem alterações precisas nos exames de imagem que lhes confira um alvo de alteração anatomopatológica na UFE. Algumas vezes, encontramos, ao exame físico, apenas pontos miofasciais na musculatura (triggers points) ou contraturas. Acredita-se que é uma forma anatomoclínica inicial da causas de natureza mecanicodegenerativas.

Causas Não mecânicas
Entre elas, podemos citar os processos inflamatórios, infecciosos, neoplásicos e metabólicos da coluna.

1. Doenças inflamatórias
As espondiloartropatias são caracteristicamente um tipo de doença autoimune inflamatória que afeta o esqueleto axial nas ênteses (pontos de inserção de ligamentos e tendões ao esqueleto) e que também podem afetar as articulações sacroilíacas, assim como as grandes articulações dos membros inferiores.
A artrite reumatoide, que também é uma doença autoimune sistêmica, pode acometer a coluna cervical no segmento C1-C2, em 34 a 42% dos casos, determinando subluxação atlantoaxial.

2. Processos infecciosos
Normalmente tem origem no disco intervertebral e são chamados de espondilodiscites, porém podem se estender para as vértebras e tecidos adjacentes com gravidade. Os microrganismos podem atingir a coluna vertebral por via hematogênica, linfática ou por contiguidade (inoculação direta).

3. Tumores
São mais comumente metástases nos corpos vertebrais de carcinomas de pulmão, mama, próstata, rins, tireoide e cólon. O mieloma e a leucemia também podem envolver as vértebras, e todos normalmente levam a sintomas por compressão neurológica ou por fraturas patológicas. Os tumores primários benignos mais comuns da coluna são hemangiomas, cistos ósseos aneurismáticos, osteoma osteoide, osteoblastoma e osteocondroma. Os malignos são osteossarcoma, condrossarcoma, sarcoma de Ewing, linfoma, plasmicitoma e cordoma.

4. Doenças metabólicas ou repercussão de outras doenças sistêmicas
Entre as causas não mecânicas, há uma série de outras doenças sistêmicas que podem levar à dor na coluna. P. ex.: doenças osteometabólicas (osteoporose e hiperparatiroidismo) que normalmente são dolorosas por acometerem estruturas intra ou extrarraquidianas adjacentes, ou por levarem a fraturas.

Causas Psicogênicas ou Psicossomáticas e Dores Referidas
1. Causas psicogênicas e psicossomáticas
A dor é percebida no córtex cerebral, sem estar associada à alteração anatômica local ou sistêmica, geralmente de caráter difuso, descrição imprecisa ou punitiva e forte associação com desencadeantes emocionais. P. ex.: fibromialgia, depressão, histeria etc. A anamnese é a principal arma diagnóstica e os exames complementares e físicos são normais.
2. Dores referidas
A lesão está em outros sítios que não a coluna. Por exemplo, pode ser uma dor referida neurogênica de um infarto do miocárdio, dor viscerogênica como em uma vasculite de carótidas, espasmo esofágico ou pode ser somática, como em um herpes zoster.

Fisiopatologia
É complexa e ainda pouco compreendida. Nas causas mecanicodegenerativas e não mecânicas, seu desenvolvimento ocorre primariamente por meio da instalação de forças anormais sobre a coluna (alterações discais, alterações osseocartilaginosas e alterações capsuloligamentares). Esta biomecânica alterada gera novas lesões locais, que liberam mediadores de inflamação, principalmente dos discos vertebrais. Os mediadores então estimulam nociceptores, encontrados nas articulações sinoviais, no núcleo fibroso do disco intervertebral, nos ligamentos paravertebrais ou nos vasos e nervos protegidos pela estrutura óssea da coluna.
As causas psicogênicas ou psicossomáticas têm a fisiopatologia ainda menos clara e o que se infere até agora é que a dor é percebida no córtex cerebral.

ACHADOS CLÍNICOS
Avaliação clínica detalhada, anamnese e exame físico devem ser os instrumentos iniciais de avaliação de todo o paciente com dor na coluna.

História Clínica
Caracterização do Paciente
Sempre pesquisar características básicas como idade, sexo, raça, peso corpóreo, situação ocupacional (profissão/situação trabalhista), hábitos e vícios (atividade física, fumo), perfil psíquico e estado civil. Estes dados são importantes, pois com eles podemos determinar grupos de risco para determinadas doenças da coluna. Por exemplo, sabemos que as estenoses de canal vertebral ocorrem mais comumente em pacientes com > 60 anos de idade; e as hérnias discais, em pacientes de 20 a 60 anos, assim como sabemos que condições psicológicas como histeria e doenças conversivas são mais relacionadas à dor aguda na coluna que a depressão. Porém, a depressão é muito prevalente em pacientes com lombalgia crônica comum. Outros fatores de risco conhecidos para lombalgia são a obesidade e o fumo.

Caracterização da Dor
Outro passo importante na anamnese é a caracterização minuciosa da dor, pela determinação do tempo da dor, ritmo, etc.

1. Tempo
Aguda: < 3 meses; crônica: > 3 meses e recidivante. A cervicalgia ou a lombalgia mecânica comum normalmente tem início súbito, após esforço inadequado ou sobrecarga de trabalho ou exercícios físicos. A maior parte dos episódios de dor na coluna não incapacita os pacientes. Mais de 50% dos episódios melhora em 1 semana; e 90%, em 2 semanas. Os 7 a 10% restantes continuam a apresentar sintomas por mais de 6 meses, e a partir da 7ª a 12ª semana de dor, já constituem as entidades conhecidas como cervicalgia e lombalgia crônicas.

2. Ritmo
Na coluna, o ritmo é dividido em mecânico e inflamatório. A dor de caráter mecânico é intimamente relacionada às atividades físicas e posturais do indivíduo, ou seja, a dor normalmente é desencadeada pela atividade/exercício e melhora com o repouso. A dor inflamatória ou não mecânica pode aparecer ou piorar com o repouso e melhorar com o movimento. O indivíduo pode apresentar dor noturna, ao acordar e dor acompanhada de rigidez matinal. Entre as dores de caráter inflamatório estão as espondiloartropatias.

Pesquisa de Sinais de Alerta
As cervicalgias e lombalgias inflamatórias normalmente apresentam sintomas de alerta (red flags) identificáveis com uma boa anamnese (Tabela 2).

Sinais de alerta nas lombalgias (red flags)
Febre/calafrios
Dor em < 18 anos e > 55 anos de idade
História de trauma violento
Dor constante progressiva e noturna
História de câncer
Uso de corticosteroides sistêmicos
Abuso de drogas
Aids
Perda de peso
Doenças sistêmicas
Restrição da mobilidade
Deformidade estrutural
Perda do controle dos esfincteres, fraqueza muscular/atrofia associada
Rigidez matinal
Envolvimento articular periférico
História familiar de doença reumatológica

Pesquisa de Sintomas Neurológicos
As dores na coluna podem ser localizadas ou irradiadas e com ou sem envolvimento neurológico. As irradiações seguem dois padrões básicos:

irradiações típicas: indicando envolvimento de raízes nervosas, como nas cervicobraquialgias ou lombociatalgias;
irradiações atípicas: sem envolvimento neuronal.

As irradiações típicas seguem o dermátomo característico de uma raiz nervosa. As irradiações atípicas normalmente correspondem à dor referida da lesão da coluna ou a pontos miofasciais da musculatura paravertebral. Os pontos miofasciais (pontos gatilhos) são áreas de contratura muscular capazes de reproduzir a dor do paciente.
Se há irradiações típicas da dor para os membros, o próximo passo na anamnese é determinar qual a posição da coluna desencadeia a dor irradiada: extensão, flexão ou inclinação lateral.
Normalmente, nas hérnias discais, a dor aparece no dia seguinte a um esforço maior que gerou ruptura de fibras do anel fibroso do disco intervertebral. A flexão da coluna é normalmente o mecanismo de lesão e o movimento que desencadeia a dor, com irradiação característica da raiz nervosa comprimida pelo disco.
A estenose de canal medular é uma patologia tipicamente do idoso e tem como sintoma a claudicação neurogênica, que é a presença de dor irradiada para membros (nem sempre típica) ao esforço físico, normalmente acompanhada de fraqueza muscular e necessidade de interrupção da caminhada, com melhora dos sintomas após alguns minutos de repouso.
A estenose de canal medular tem causa ainda desconhecida, mas admite-se a participação de isquemia radicular ou aumento da pressão liquórica em decorrência de aderência da pia-máter e osteoartrite. O quadro clínico melhora com a flexão da coluna e piora com extensão por mais de 30 segundos.

Fonte: http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2080/cervicalgia_e_lombalgia.htm#. Acesso em: 20/05/2015

Christian Gomes

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