Abordagem da Dispepsia

Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Ir em baixo

Abordagem da Dispepsia

Mensagem  Amanda Freire Vieira em Qui Maio 28, 2015 11:28 am

A avaliação da dispepsia não investigada exigirá a consideração de uma série de fatores; no entanto, a entrevista inicial geralmente se desdobrará de uma forma não estruturada. Os sintomas são o foco central dessa avaliação inicial; por isso, é essencial que as perguntas sobre os sintomas sejam feitas de uma maneira relevante para os pacientes. O avaliador deve entender exatamente o que o paciente está vivenciando.

A avaliação clínica cuidadosa é necessária, principalmente para os pacientes mais velhos (>50-55 anos de idade) e os portadores de características de alarme e de sintomas iniciais (há alguns meses) de agravamento ou sintomas atípicos. Uma avaliação clínica cuidadosa supera a idade e as características de alarme na busca de malignidade. As características de alarme padrão podem ser lembradas pela sigla VSAD, para identificar os graves problemas que frequentemente exigem uma atenção especial (V: vômitos; S: sangramento ou anemia; A: massa abdominal ou perda de peso não intencional; D: disfagia).

Cinco etapas para a avaliação de dispepsia
A sigla é baseada em uma avaliação de risco fundamentada em 2 etapas de segurança, seguidas por uma categorização de pacientes em 3 possíveis fluxos na preparação dos planos de manejo. O objetivo é separar pacientes cujo tratamento possa ser iniciado empiricamente, sem a necessidade de endoscopia ou outras investigações, daqueles que podem se beneficiar de uma avaliação mais profunda. A maioria dos pacientes pode seguramente ser manejada na unidade básica de saúde, sem a necessidade de extensas investigações ou encaminhamento usando essa estratégia. Como lembrete, o médico pode considerar os dedos da mão como espaços reservados para as etapas da avaliação. Há 2 etapas de segurança e 3 pontos-chave de decisão.  O polegar e o dedo indicador são reservados para as 2 etapas de segurança e os dedos restantes são reservados para as 3 categorias clínicas. A duração dos sintomas é um fator importante na seleção de pacientes para a pesquisa da dispepsia, mas é razoável evitar limites rígidos para pacientes que se apresentam para o atendimento no ambiente clínico. O monitoramento cuidadoso de uma resposta oportuna ao tratamento proporcionará ainda mais tranquilização para o paciente e seu médico sobre a adequação da avaliação e do manejo que foi escolhido.  O plano é compatível com as diretrizes atuais para manejo de dispepsia.

Duas etapas de segurança

ETAPA 1, Polegar: a primeira etapa de segurança é determinar a origem dos sintomas. O problema reside no trato gastrointestinal superior ou em um órgão vizinho, como o coração, pâncreas, fígado ou vesícula biliar? Distúrbios em órgãos e sistemas vizinhos são causas potenciais dos sintomas que mascaram os distúrbios do trato gastrointestinal superior. É particularmente importante excluir inicialmente uma síndrome coronariana aguda como a causa do sintoma por causa das consequências potencialmente catastróficas evidentes desse erro de classificação. Os médicos não devem ser tranquilizados pela qualidade da dor, porque a dor torácica anterior com queimação é uma apresentação comum para doença coronariana. Também estão nessa categoria os pacientes que têm uma explicação lógica para os sintomas, como uma indiscrição alimentar simples. Nesses casos, o manejo seria lidar diretamente com a causa identificada e não exigiria uma avaliação mais profunda, como dispepsia não investigada.

ETAPA 2, Dedo indicador: a próxima etapa de segurança é identificar pacientes que provavelmente não têm uma causa potencialmente grave para os sintomas, incluindo doenças malignas e as complicações do trato gastrointestinal superior. Esses pacientes são mais jovens (<50-55 anos de idade) e mostram ausência de características de alarme (vômitos, sangramento ou anemia, massa abdominal ou perda de peso não intencional e disfagia). Pacientes mais velhos que têm uma ou mais das características de alarme exigem uma avaliação cuidadosa, frequentemente incluindo endoscopia. Isso é particularmente verdadeiro se o paciente tiver sintomas iniciais (ao longo de algumas semanas ou meses) com agravamento progressivo. Esses pacientes geralmente não são adequados para o manejo empírico e frequentemente necessitam de providências rápidas para investigações ou intervenções adicionais.

Os 3 dígitos restantes são reservados para 3 categorias clínicas de pacientes.

ETAPA 3, Dedo médio: a terceira etapa é identificar os pacientes cujos sintomas estejam relacionados ao uso de anti-inflamatório não esteroidal (AINEs) ou ácido acetilsalicílico (AAS).

ETAPA 4, Dedo anular: a quarta etapa identifica pacientes que têm pirose incômoda e/ou regurgitação ácida sugerindo doença do refluxo gastroesofágico como a causa de seus sintomas do trato gastrointestinal superior.

ETAPA 5, Dedo mínimo: o último dígito é reservado para a questão de detectar se a infecção por H pylori está envolvida como uma possível causa para os sintomas. A abordagem de ‘testar e tratar’ é razoável em países em que as taxas de infecção por H pylori excedam 10%. Pacientes positivos para H pylori devem ser tratados para erradicar a infecção. É previsto que a erradicação da infecção por H pylori trará alívio duradouro dos sintomas para 1 em cada 14 pacientes tratados dessa forma.

Pacientes com dispepsia não investigada identificados dessa forma, com teste negativo para infecção por H pylori, podem ser manejados de forma empírica. Eles precisarão de um acompanhamento cuidadoso para monitorar a resposta ao tratamento. O tratamento aqui incluiria o tratamento de redução do ácido com os inibidores da bomba de prótons (IBP) ou antagonistas do receptor H2. O IBP é recomendado pela maioria dos especialistas, mas a evidência da superioridade do IBP é fraca.

Tentativa terapêutica do inibidor da bomba de prótons (IBP)
Uma tentativa terapêutica do IBP pode ser utilizada para prever a resposta ao tratamento para a dispepsia não investigada. Uma tentativa de uso de IBP por 1 a 2 meses é necessária para identificar os respondedores ou não respondedores ao tratamento. A resolução dos sintomas em 1 a 2 meses significa uma tentativa positiva, e a continuação dos sintomas em 1 a 2 meses, uma tentativa negativa. No entanto, em virtude do desempenho abaixo do ideal, esse exame não é geralmente recomendado como investigação inicial para pacientes que apresentam dispepsia não investigada. O processo de destilação de cinco etapas para a avaliação e manejo inicial dos pacientes com dispepsia não investigada é uma abordagem mais segura.

Diagnóstico por imagem
A radiografia gastrointestinal superior não é recomendada como investigação inicial para pacientes que apresentam dispepsia não investigada em virtude do desempenho abaixo do ideal e dos resultados potencialmente enganosos. Ela é limitada a um subconjunto de casos selecionados quando a avaliação endoscópica é indicada, mas não está disponível. A avaliação radiológica geralmente deve ser reservada para pacientes que tenham sintomas sugestivos de distúrbios de motilidade do trato gastrointestinal superior ou suspeita de obstrução gastrointestinal superior, quando outras investigações não estiverem prontamente disponíveis.

A ultrassonografia abdominal não é recomendada como parte da investigação para pacientes com dispepsia não investigada. Mais uma vez, os resultados podem ser enganosos. Geralmente, ela não é recomendada a menos que a apresentação sugira uma causa hepatobiliar para os sintomas. O achado de colelitíase não indica que isso seja a causa dos sintomas.

Endoscopia
O exame de endoscopia digestiva alta é recomendado quando a apresentação sugere doença complicada do trato gastrointestinal superior (obstrução, perfuração e hemorragia) ou uma causa subjacente grave para os sintomas. A doença complicada do trato gastrointestinal superior é identificada por qualquer uma das seguintes opções: características de alarme (V: vômitos; S: sangramento ou anemia; A: massa abdominal ou perda de peso não intencional; D: disfagia), febre, rigidez abdominal e hemoglobina baixa. O exame endoscópico deve ser considerado para pacientes mais velhos (>50 anos de idade) com sintomas iniciais (em poucos meses) com agravamento progressivo, especialmente se as características de alarme (VSAD) estiverem presentes. Outros pacientes que poderiam se beneficiar com a endoscopia incluem aqueles com sintomas contínuos após 1 a 2 meses de tratamento utilizando inibidor da bomba de prótons (IBP) ou tratamento de erradicação do H pylori. A endoscopia também pode beneficiar pacientes que não podem ser tranquilizados sem um exame endoscópico ou os com apresentação de casos incomuns ou comorbidades clínicas significativas.

Fonte: BMJ Best Practice - Avaliação da dispepsia. Disponível em: http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/769/diagnosis/step-by-step.html

Amanda Freire Vieira

Mensagens : 10
Data de inscrição : 14/03/2015

Ver perfil do usuário

Voltar ao Topo Ir em baixo

Ver o tópico anterior Ver o tópico seguinte Voltar ao Topo

- Tópicos similares

 
Permissão deste fórum:
Você não pode responder aos tópicos neste fórum