Abordagem da Candidíase Vaginal

Candidíase Vaginal

Paciente de cerca de 65 anos chega a consultório com queixa de intenso prurido em região vaginal, não a deixando dormir nas duas noites anteriores. Relata descarga vaginal clara, não relata alteração de cheiro. Preocupação com possível recidiva de HPV, tratado há alguns anos. Hipertensa e diabética de longa data, aparentemente sem controle adequado. Refere sintomas ansiosos, e em especial durante a consulta, pela possibilidade de realização de exame ginecológico feito por médico e estudante do sexo masculino. Negava quaisquer outras dores ou queixas, em especial urinárias e abdominais. PA=140x100mmHg – refere não ter tomado a medicação no dia; relata também ingesta de doces e não acompanhamento de diabetes – recusou-se ao exame de glicemia capilar. Ausculta cardíaca e palpação abdominal sem intercorrências.
Ao exame ginecológico, visualizou-se área com hiperemia importante em região principalmente de grandes lábios. A passagem do espéculo permitiu a visualização de secreção brancacenta – nata de leite – aderida à parede vaginal. Com fita teste, avaliamos o pH vaginal, que ficou por volta de 6,5. Tais características confirmaram diagnóstico de Candidíase.
Segundo Dynamed, é uma doença causada principalmente pelo fungo Candida albicans (85-95% do casos), com importante incidência e prevalência na população brasileira. Fatores de risco, em especial os associados a imunossupressão, podem predispor à infecção. A história e o exame físico devem contemplar:

History:

Chief concern (CC):
• most commonly presents as acute vulvar pruritus or vaginal discharge(1, 2)
• vaginal irritation and soreness(1, 2)
• vulvar burning(2)
• dyspareunia(1, 2, 4)
• external dysuria(1, 4)

History of present illness (HPI):
• symptoms may be worse in week before menses(2)

Medication history:
• ask about(2)
o oral contraceptives
o antibiotic use
o corticosteroid use

Past medical history (PMH):
• ask about(2)
o pregnancy
o diabetes mellitus
o immunosuppression

Social history (SH):
• ask about recent sexual history and behavior(2)

Physical:
Pelvic:
• vaginal exam may reveal(2)
o thick white "cottage cheese-like" adherent discharge
o labial and vulvar erythema and swelling
o possible labial and vulvar fissure and pustulopapular peripheral lesions
• cervix normal on speculum exam(2)

Para diagnóstico, sugere-se:
• diagnosis suspected in woman with symptoms (such as vaginal itching, vaginal discharge, or external dysuria)(3)
• in symptomatic woman, diagnosis confirmed with either(3, 4)
o wet preparation (saline or 10% potassium hydroxide) or Gram stain of vaginal discharge showing yeasts, hyphae, or pseudohyphae
o culture or other test yielding positive results for a yeast species

Os principais diagnósticos diferenciais são infecção por Trychmonas vaginalis e Gardnerella vaginalis. Caso o tratamento falhe, suspeitar de Doença Inflamatória Pélvica, Infecção do Trato Urinário ou Doença Sexualmente Transmissível.

• signs and symptoms may suggest diagnosis but confirmatory testing needed
 lack of itching makes candidiasis less likely
 inflammatory signs associated with candidiasis
 "high-cheese" odor associated with bacterial vaginosis
 lack of perceived odor makes bacterial vaginosis unlikely and may suggest candidiasis
• microscopy of vaginal discharge most useful method of distinguishing candidiasis, bacterial vaginosis, and trichomoniasis
 features suggestive of candidiasis include yeast seen with KOH, saline, methylene blue or Gram stain
 features suggestive of bacterial vaginosis include clue cells, bacilli with corkscrew motility, scant or absent lactobacilli, positive whiff test
 features suggestive of trichomoniasis include trichomonads seen with saline, leukocytes more numerous than epithelial cells, positive whiff test, and pH > 5.4

Para tratamento, o Dynamed recomenda:
• do not treat if asymptomatic
• uncomplicated vulvovaginal candidiasis
o effective options include
• numerous topical agents (butoconazole, clotrimazole, miconazole, nystatin, tioconazole, terconazole) (IDSA Grade A-I)
• fluconazole (Diflucan) 150 mg orally in single dose (IDSA Grade A-I)
o oral and intravaginal antifungals appear to have similar effectiveness for uncomplicated vaginal candidiasis (level 2 [mid-level] evidence)
o addition of daily probiotics supplement to single-dose fluconazole may further decrease symptoms of vulvovaginal candidiasis (level 2 [mid-level] evidence)

Tratamos conforme as recomendações – Fluconazol 150mg VO em dose única. Prescrevemos ainda corticóide tópico para amenizar o prurido.

Há outras recomendações para o caso de Candidíase complicada, recorrente e na gravidez – nenhuma se adequa ao nosso caso.