Abordagem do transtorno de ansiedade generalizado

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Abordagem do transtorno de ansiedade generalizado

Mensagem  Tulio Henrique Versiani em Qui Jun 11, 2015 12:55 am

Abordagem passo a passo do diagnóstico

A característica clínica comum em todos os pacientes é uma história de preocupação crônica e excessiva sobre uma situação de vida que é desproporcional a qualquer risco inerente por, pelo menos, 6 meses, provocando sofrimento e incapacidade. Em adultos, para fazer o diagnóstico, é necessária a presença de pelo menos 3 sintomas principais dentre 6 sintomas possíveis (em crianças, basta 1), e a fadiga é uma queixa comum. O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) é, em parte, um diagnóstico de exclusão. Condições clínicas, uso de medicamentos ou abuso de substâncias e outros transtornos mentais devem ser descartados como causa primária. O TAG "puro" é incomum, já que esta condição comumente se apresenta à atenção primária com transtornos mentais comórbidos, como depressão, transtornos de ansiedade e abuso de substâncias, complicando o diagnóstico e o tratamento. O exame físico e os exames laboratoriais geralmente são normais, se não houver um problema clínico coexistente ou problemas de abuso de substâncias. Os pacientes podem usar excessivamente os recursos de cuidado de saúde para tentar descobrir as causas clínicas de sua preocupação e seus sintomas associados.

História
Deve-se realizar uma investigação da história familiar de transtornos de ansiedade ou depressão, bem como da história de trauma físico ou emocional, depressão ou transtornos de ansiedade, abuso de substâncias ou problemas de dependência, e os níveis atuais de estresse. O TAG é mais comum em mulheres.

Uma lista completa dos medicamentos prescritos, de venda livre e fitoterápicos deve ser obtida para determinar se algum dos medicamentos que o paciente está tomando causa ansiedade como efeito colateral. Exemplos comuns incluem medicamentos para asma (por exemplo, salbutamol, teofilina), betabloqueadores (por exemplo, metoprolol), fitoterápicos (por exemplo, ma huang [Ephedra], erva-de-são-joão, ginseng, guaraná, beladona), corticosteroides e alguns antidepressivos. Além disso, deve-se obter uma história de uso de bebidas alcoólicas ou de substâncias ilícitas, pois essas substâncias podem causar sintomas de ansiedade agudamente e na supressão.

Em adultos, pelo menos 3 dos seguintes sintomas principais são necessários para fazer um diagnóstico, em associação com um quadro predominante de preocupação crônica e excessiva por 6 meses que causa sofrimento ou incapacidade (em crianças, basta 1 dos sintomas):

Tensão muscular

Perturbação do sono

Fadiga

Inquietação ou sensação de "estar no limite"

Irritabilidade

Baixa concentração.

Outros sintomas podem incluir dores musculares, sudorese, tonturas, dispneia, dor torácica, náuseas, diarreia ou outras queixas gastrointestinais.

Exame físico
Geralmente normal se não houver problemas clínicos coexistentes ou problemas de abuso de substâncias. Tremores, resposta exagerada de sobressalto ou aumento da frequência cardíaca não se limitam a um episódio distinto (ou seja, um ataque de pânico ou ansiedade) e podem ser observados no exame físico.

Exame de saúde mental
A possível etiologia da ansiedade deve ser determinada por meio de um exame minucioso da história psiquiátrica e do estado mental.

Sugerem-se outros transtornos mentais se a ansiedade estiver limitada às seguintes situações:

Um ataque de pânico (transtorno de pânico)

Medo de sentir-se constrangido em público (fobia social)

Medo de contaminação (transtorno obsessivo-compulsivo)

Medo de ganhar peso (anorexia nervosa)

Medo de estar longe de casa (transtorno de ansiedade de separação)

Exposição a lembranças de trauma passado (transtorno de estresse pós-traumático)

Ter múltiplas queixas físicas (transtorno de somatização).

Transtornos mentais comórbidos são comuns, como transtornos de humor, outros transtornos de ansiedade e transtornos relacionados a substâncias. Encontrar evidências de um transtorno mental comórbido não descarta o TAG se a ansiedade não estiver limitada a uma circunstância específica.

Investigações
Não existem investigações que confirmem um diagnóstico de TAG, e os exames são geralmente normais se não houver problemas clínicos coexistentes ou problemas de abuso de substâncias.

Os exames laboratoriais são indicados apenas se houver sinais ou sintomas persistentes ou uma história clínica sugestiva de uma condição clínica que está fortemente associada à ansiedade, como doenças da tireoide, doença pulmonar ou doenças cardiovasculares. Os exames específicos incluem:

Exame de urina para detecção de drogas: deve ser solicitada para descartar a suspeita de abuso de estimulantes

Testes da função tireoidiana (TFTs): recomendados caso o paciente tenha suspeita de doença da tireoide (por exemplo, perda de peso, bócio)

Exame de urina de 24 horas para ácido vanilmandélico e metanefrinas: solicitado para descartar feocromocitoma caso sintomas cardíacos, como taquicardia e/ou hipertensão, estejam presentes

Eletrocardiograma (ECG) e ecocardiografia: recomendados para pacientes com risco elevado ou evidência de doença cardíaca

Testes de função pulmonar: devem ser considerados para pacientes com dispneia e evidência de doença pulmonar

Eletroencefalograma (EEG): útil para avaliar pacientes quando houver suspeita de que a ansiedade seja um sintoma prodrômico de convulsão.

Tratamento:

A terapia medicamentosa é considerada a opção de primeira linha para o TAG. A terapia cognitivo-comportamental (TCC) e a terapia cognitiva (TC) são consideradas opções de primeira linha, especialmente para pacientes que não toleram a terapia medicamentosa ou para aqueles que não querem tomar medicamentos. Para as crianças, a TCC é recomendada antes do uso de medicamentos para o tratamento do TAG moderado ou persistente.

As opções de medicamento incluem antidepressivos (inibidores seletivos da recaptação de serotonina [ISRS], inibidores da recaptação de serotonina-noradrenalina [IRSN] e outros), benzodiazepínicos (de curto prazo, com cautela para dependência), anticonvulsivantes e antipsicóticos atípicos (segunda geração). A escolha baseia-se na gravidade da doença/nível de sofrimento, presença de condições clínicas, perfil de abuso de substâncias, preferência do paciente e perfil de efeito colateral. [28] Por exemplo, se o paciente apresenta história ou risco de abuso de substâncias, os benzodiazepínicos devem ser evitados. As informações sobre os efeitos a longo prazo destes medicamentos no TAG são limitadas.

Psicoterapia com terapia cognitivo-comportamental (TCC) ou terapia cognitiva (TC) deve ser considerada com ou sem terapia medicamentosa e durante a gestação. Estas técnicas funcionam mediante treinamento dos pacientes em respostas alternativas a seus hábitos de preocupação e podem ser especialmente úteis para a ansiedade generalizada em épocas posteriores da vida. Estudos demonstraram a eficácia da TCC baseada na Internet realizada por meio de intervenções virtuais administradas individualmente. Psicoterapia psicodinâmica de curto e longo prazos também se mostrou eficaz.

Além da psicoterapia e da terapia medicamentosa, várias terapias não medicamentosas também podem ser levadas em consideração para o TAG. O treinamento da meditação é uma opção para pacientes incapazes de e/ou que não desejam fazer psicoterapia Treinamento do relaxamento aplicado também pode ser um tratamento adjuvante útil. A educação da higiene do sono, embora não seja em si um tratamento para TAG, pode ser uma ferramenta útil na atenção primária, levando-se em consideração a elevada frequência de perturbação do sono neste transtorno, e é frequentemente realizada junto com a TCC para o TAG, visando à melhor eficiência e qualidade do sono possíveis.

Referencias:

- American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 5th ed., (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Publishing; 2013.

- Andrews G, Hobbs MJ, Borkovec TD, et al. Generalized worry disorder: a review of DSM-IV generalized anxiety disorder and options for DSM-V. Depress Anxiety. 2010;27:134-147.

Tulio Henrique Versiani

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