Abordagem do Hipotireoidismo

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Abordagem do Hipotireoidismo

Mensagem  Tulio Henrique Versiani em Qui Jun 11, 2015 1:04 am

Metade dos pacientes não apresenta nenhum sintoma ou apresenta sintomas vagos que não são específicos do hipotireoidismo.

Avaliação clínica
Os sintomas comuns de hipotireoidismo incluem fraqueza, letargia, fala lenta, sensação de frio, esquecimento, constipação e ganho de peso.Os sinais físicos comuns incluem pele seca e áspera; edema palpebral; língua grossa; edema facial e bradicardia. O bócio é incomum nos países desenvolvidos; é mais comum nos países em desenvolvimento.

Exames diagnósticos
TSH é o mais sensível e específico para o diagnóstico de hipotireoidismo primário. Deverá ser solicitado na investigação inicial, se houver suspeita clínica de hipotireoidismo.A variação normal do TSH é de 0.5 a 5 miliunidades internacionais/L. Os níveis de TSH são elevados no hipotireoidismo primário, ainda que nos níveis subclínicos da doença possam ser apenas discretamente elevados.

T4 livre deve ser solicitado para quantificar o grau do hipotireoidismo ou estabelecer um diagnóstico de hipotireoidismo subclínico. A variação normal do T4 livre é de 10.3 a 23.2 nanomoles/L (0.7-1.9 nanograma/dL). Nos casos em que o TSH é apenas discretamente elevado, o paciente não é sintomático e o T4 livre sérico é normal, o diagnóstico é de hipotireoidismo subclínico.

O teste de autoanticorpo ajuda a distinguir a etiologia, mas nem sempre é necessário, depois que o diagnóstico é estabelecido.

É prudente solicitar os exames de TSH, hemograma completo e glicemia de jejum em pacientes que apresentam fadiga inespecífica e ganho de peso. O colesterol sérico pode ser elevado e geralmente melhora com o tratamento do hipotireoidismo.

O sódio sérico baixo e a creatina quinase (CK) elevada podem ser achados incidentais que sugerem um diagnóstico de hipotireoidismo primário.

odos os pacientes com hipotireoidismo primário devem ser tratados. O objetivo do tratamento é a redução dos sintomas e a prevenção das complicações em longo prazo. [1] [5] [12] O tratamento é iniciado com o estabelecimento do diagnóstico e deve ser administrado por toda a vida. O tratamento é realizado com levotiroxina. [B Evidence] Não há evidências de que o extrato de tireoide "natural" ou de porco proporcione uma terapia clinicamente confiável. [19]

Terapia com levotiroxina
Indicações:

O tratamento é indicado em todos os pacientes sintomáticos com hipotireoidismo primário

Muitos especialistas também recomendam o tratamento do hipotireoidismo subclínico (assintomático com T4 livre sérico normal) se o hormônio estimulante da tireoide (TSH) estiver acima de 10 miliunidades internacionais/L, já que o risco teórico de progressão para hipotireoidismo manifesto é alto. Dados observacionais indicam que o risco de doença coronariana e a mortalidade a ela relacionada é maior em indivíduos com hipotireoidismo subclínico se o TSH estiver acima de 10 miliunidades internacionais/L. Apesar da ausência de boas evidências, alguns especialistas recomendam tratar os grupos a seguir de pacientes com hipotireoidismo subclínico e hormônio estimulante da tireoide (TSH) abaixo de 10 mUI/L:

Gestantes

Adultos com menos de 70 anos de idade que apresentam bócio, anticorpos antitireoperoxidase ou sintomas de hipotireoidismo.

Dose:

A dose inicial depende da idade e da presença de cardiopatia coexistente. Pacientes adultos saudáveis e com <60 anos devem iniciar em dose de reposição total de levotiroxina

A terapia com levotiroxina pode exacerbar a angina em pacientes com doença arterial coronariana (DAC).Recomenda-se uma dose inicial mais baixa de levotiroxina, com titulação em pequenos incrementos a cada 6 semanas até uma dose terapêutica total, e atenção especial ao desenvolvimento de sintomas isquêmicos.

Pacientes com mais de 60 anos, mesmo sem cardiopatia, são menos tolerantes às doses iniciais de reposição total. Também é recomendável uma dose inicial baixa nesses pacientes com a titulação em pequenos incrementos a cada 6 semanas

A principal complicação do tratamento é a reposição excessiva de hormônio tireoidiano, que aumenta o risco de osteoporose e de fibrilação atrial.

Considerações especiais:

A gestação aumenta a necessidade de hormônio tireoidiano, e a dose necessária de levotiroxina pode aumentar. Pode ser necessário aumentar a dose de levotiroxina em 25% a 50% no primeiro trimestre. O TSH deve ser medido a cada 6 semanas em gestantes

A síndrome nefrótica, que aumenta a depuração do hormônio tireoidiano, e a má absorção (por exemplo, doença celíaca), que prejudica a absorção do hormônio, podem aumentar a necessidade de levotiroxina

Ferro, colestiramina, cálcio e sucralfato reduzem a absorção da levotiroxina.Anticonvulsivantes (por exemplo, fenitoína, fenobarbital e carbamazepina) aumentam sua capacidade de ligação à proteína. Rifampicina e sertralina aumentam seu metabolismo. O uso concomitante desses medicamentos pode ocasionar a necessidade de aumento de dose.

Monitoramento:

A dose é aumentada ou reduzida em pequenos incrementos para normalizar o TSH, que é o objetivo químico da terapia. Alguns especialistas defendem consistentemente o uso de uma preparação de levotiroxina com nome de marca, sustentando que fornece uma dose mais confiável que as preparações genéricas

Devido à meia-vida longa da levotiroxina (1 semana), o TSH deve ser medido de 4 a 6 semanas após o início da terapia ou após alteração de posologia.O TSH dos pacientes estáveis com TSH sérico normal deve ser medido a cada 12 meses.

Referencias:
- Ladenson PW, Singer PA, Ain KB, et al. American Thyroid Association guidelines for detection of thyroid dysfunction. Arch Intern Med. 2000;160:1573-1575.

- Franklyn JA. Hypothyroidism. Medicine. 2005;33:27-29.

Tulio Henrique Versiani

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