Transtornos psicóticos em idosos

Demência

A demência é muito incomum antes dos 50 anos de idade. Entretanto, a incidência, em geral, aumenta consideravelmente nas décadas seguintes de vida. Na demência, qualquer um dos domínios da cognição (memória episódica declarativa, funcionamento cognitivo executivo, função visuoespacial) pode estar afetado. O diagnóstico, de modo geral, é clínico epidemiológico.
A demência mais comum é a de Alzheimer. Uma característica do seu quadro clínico é o fato da amnésia anterógrada ser o sintoma dominante. Os sintomas são graduais e há progressão insidiosa de comprometimento cognitivo. Algumas queixas usuais incluem esquecimento de eventos e conversas recentes, colocação errada de objeto, problemas com o acompanhamento de data, perder em vizinhanças familiares e problema para se lembrar de completar tarefas.
À medida que a doença progride, a capacidade de efetuar tarefas diárias se torna cada vez mais difícil, a ponto que o paciente necessitar de auxilio para preparar refeições, pagar conta e cuidar da casa. Em quadros mais graves, pode haver alterações comportamentais, principalmente agitação psicomotora e agressividade. Podem ocorrer também alucinação, insônia, depressão e alteração da personalidade. Nos estágios finais da doença, todas as capacidades de comunicação podem ser perdidas. A mobilidade pode estar preservada até tarde na doença.
Existe a demência vascular. Nela, há a presença de uma ligação temporal entre o início ou piora do comprometimento cognitivo e uma AVE.  Há também a demência do corpúsculo de Lewy. Nessa, há uma perturbação cognitiva de início insidioso e progressivo. Há a presença de pelo menos dois dos seguintes: parkinsonismo; proeminentes alucinações visuais completamente formadas; flutuações substanciais na situação de alerta ou na cognição e/ou transtorno de comportamento do sono de movimento rápidos dos olhos.
Há também da degeneração frontotemporal em que a clínica mais comum é um distúrbio do comportamento e das relações interpessoais com perdas da função executivas. As alterações de comportamento podem se apresentar como isolamento social, apatia, perda de crítica, desinibição, impulsividade, irritabilidade, inflexibilidade mental, sinais de hiperoralidade e descuido da higiene pessoal. Elas têm um máximo de idade de início na faixa de 50 a 70 anos, e a incidência declina depois dos 70 anos. Os sintomas começam de forma insidiosa. Em avaliações cognitivas, os pacientes podem ter funções de memória preservada, mas tipicamente têm dificuldades com teste de função cognitiva executiva.

Há algumas situações em que o quadro de demência pode ser reversível e o profissional de saúde deve ter alta suspeita para tais situações. Entre elas estão: uso de medicamentos (psicotrópicos e analgésicos narcóticos), metabólica (distúrbio hidroeletrolítco, desidratação, insuficiência renal ou hepática e hipoxemia), neurológica (hidrocefalia de pressão normal, tumor e hematoma subdural crônico), infecciosas (Meningite crônica, AIDS, neurossífilis), colágeno-vascular (lúpus eritematoso sistêmico, arterite temporal, vasculite reumatóide, sarcoidose e púrpura trombocitopênica trombótica),endócrinas (doença tireoidiana, doença paratireoidiana, doença da adrenal e doença da pituitária), nutricionais (deficiência de vitamina B12, ácido fólico, tiamina e niacina), alcoolismo crônico e outras (DPOC, insuficiência cardíaca congestiva e apnéia do sono). É importante que a depressão é um importante diagnóstico diferencial de demência no idoso.

Apesar de causas reversíveis de demência, não há exames específicos para tal doença. Além disso, a Academia Americana de Neurologia recomenda o rastreamento somente para a deficiência de B12 e hipotireoidismo em pacientes com demência. Não há dados claros para apoiar ou refutar a recomendação de estudos laboratoriais de “rotina, como hemograma, íons, glicose, função renal e testes de função. Triagem para neurossífilis não é recomendado a menos que haja um alto grau de suspeição clínica.
Em relação aos exames de imagens, o uso de neuroimagem em pacientes com demência é controversa. Uma série de orientações sobre a avaliação clínica da demência foram publicadas e muitas das quais não recomendam exames de imagem rotineiramente. Entretanto, é importante ter alta suspeita com quadros clínicos de causas reversíveis de demência que podem ser diagnosticadas com estudos de imagem (por exemplo, hematoma subdural, hidrocefalia de pressão normal, câncer tratável).

Delirium

Delirium é transtorno mental mais comum encontrados em pacientes com doença médica, sobretudo na população idosa. Podemos caracterizá-lo clinicamente características caracterizar estados de delírio e confusão mental. A perturbação da consciência e cognição alteradas são componentes essenciais. Em geral tem um curso flutuante no decorrer do dia e ocorrer em curto período de tempo. O distúrbio é normalmente causado por uma condição médica. Frequentemente, o delirium é reversível com o tratamento da doença base.
As possíveis etiologias são: drogas e toxinas (medicamentos, drogas ilegais, estados de abstinências), infecções (sepse, infecções sistêmicas), distúrbios metabólicos (desequilíbrio eletrolítico, distúrbios endócrinos, hipercapnia, hiperglicemia, hipoglicemia, hipoxemia, encefalopatia de Wernicke, a deficiência de vitamina B12, deficiência de ácido fólico), distúrbios no sistema nervoso (encefalite, meningite, abscesso cerebral ou epidural, crises epilépticas, encefalopatia hipertensiva), falência orgânica sistêmica (insuficiência cardíaca, insuficiência hepática aguda ou crônica, insuficiência renal aguda ou crônica) distúrbios físicos (traumas, queimaduras, hipertermia).
É importante lembrar do delirium causado pela abstinência do álcool. O delirium tremens costuma se manifestar frenquentemente nas primeiras 72h de abstinência e possui mortalidade de 5 a 25%.
Em relação aos exames laboratoriais iniciais, sugere-se a avaliação de eletrólitos, creatinina, glicose, cálcio, hemograma completo e exame de urina e urocultura. Esses exames são razoáveis para a maioria dos pacientes quando a causa não é imediatamente óbvio. A radiografia de tórax é geralmente realizada. Os níveis da drogas  devem ser  pedidos se o paciente estiver usando determinados medicamentos, como, por exemplo, lítio, digoxina. Outros testes, tais como testes de função hepática, deve ser baseado na história e exame clínico. Um relatório de declínio cognitivo lento ao longo de vários meses, por exemplo, vai aumentar a importância de se avaliar a função da tireóide e os níveis de vitamina B12.
A TC do crânio pode ser usado seletivamente, ao invés de rotina para a maioria dos pacientes com delírium. No entanto,  exames de neuroimagem são necessários, se nenhuma causa óbvia de delírium é aparente na primeira avaliação. A punção lombar é obrigatória quando a causa do delírio não é óbvia.  É importante salientar que o pacientes idosos com meningite bacteriana são mais propensos a apresentar delírium ao invés da tríade clássica de febre, cefaléia e meningismo.
Em algumas situações é útil a determinação da gasometria. Alcalose respiratória é mais comumente devido à sepse precoce, insuficiência hepática, intoxicação por salicilato ou causas cardiopulmonares. A acidose metabólica geralmente reflete uremia, cetoacidose diabética, acidose láctica, fases tardias da sepse ou salicilato de intoxicação. A radiografia de tórax é geralmente realizada.

Transtorno bipolar

O transtorno bipolar é caracterizado por episódios de depressão major, mania e hipomania, bem como de episódios mistos. No entanto, as características clínicas do transtorno bipolar são diferentes para pacientes mais velhos quando comparado com os mais jovens:
 O comprometimento cognitivo é mais comum e grave em pacientes geriátricos
 Comorbidades são mais comuns em pacientes idosos
 Interesse sexual excessivo e comportamento durante a mania ou hipomania parecem ser menos comum em pacientes mais velhos
 Comorbidade com ansiedade e transtornos por uso de substâncias são menos comuns em pacientes geriátricos
A avaliação inicial de pacientes idosos com um possível diagnóstico de transtorno bipolar muitas vezes ocorre em um departamento de emergência médica ou psiquiátrica, quando o paciente apresenta-se com o comportamento imprudente, ideação suicida ou comportamento, psicose, declínio funcional (por exemplo, atividades de vida diárias comprometidas e isolamento social), ou exacerbação de uma doença médica geral.

Outros diagnósticos diferenciais do transtorno psicótico em idoso incluem: esquizofrenia (sobretudo uma esquizofrenia residual, já que de modo geral o início dessa doença ocorre em pacientes mais jovens), transtorno esquizoafetivo, depressão unipolar e transtorno por uso de substâncias psicoativas (como álcool, cocaína etc.).

Adendo: lembrando que os principais sintomas de mania são humor expansível e/ou irritável, aumento da energia e da atividade, aceleração psicomotora, aumento da impulsividade, idéias grandiosas, otimismo exagerado, redução da necessidade do sono, aumento da libido. Sintomas importantes da depressão são humor depressível, irritável e/ou falta de interesse e motivação, redução de energia, redução da capacidade hedônica, lentificação psicomotora, pensamentos e sentimentos negativos, insônica/hipersônia, aumento do apetite/redução do apetite.

Referência:
1. Neto L, Mario, R. Psiquiatria básica. Porto Alegre: Artmed, 2007.
2. Goldman, L. Cecil Medicina. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
3. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Atenção Básica. Envelhecimento e saúde da pessoa idosa / Ministério da Saúde, Secretaria de Atenção à Saúde, Departamento de Atenção Básica. – Brasília : Ministério da Saúde, 2007.
4. Shadlen, MF. Larson, B. Evaluation of cognitive impairment and dementia. Acessado em 09 de julho de 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/evaluation-of-cognitive-impairment-and-dementia?detectedLanguage=es&source=search_result&translation=dementia&search=demencia&selectedTitle=1~150&provider=google#H15.
5. Sajatovic, M, Chen, P..Geriatric bipolar disorder: Epidemiology, clinical features, assessment, and diagnosis. Acessado em 15 de julho de 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/geriatric-bipolar-disorder-epidemiology-clinical-features-assessment-and-diagnosis?detectedLanguage=pt&source=search_result&translation=depression+in+elderly&search=depress%C3%A3o+em+idoso&selectedTitle=7~150&provider=google#H7214018.
6. Francis, J, Young, GB. Diagnosis of delirium and confusional states. Acessado em 15 de julho de 2013. Disponível em: http://www.uptodate.com/contents/diagnosis-of-delirium-and-confusional-states?detectedLanguage=en&source=search_result&translation=delirium&search=delirium&selectedTitle=1~150&provider=noProvider#H22.