Acurácia da anamnese na insuficiência coronariana crônica

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Acurácia da anamnese na insuficiência coronariana crônica

Mensagem  Convidad em Qui Jul 11, 2013 4:14 pm

Acurácia da anamnese na insuficiência coronariana crônica

A doença coronariana crônica está presente quando um paciente tem um ou mais sintomas, sinais ou complicações de um suprimento inadequado de sangue para o miocárdio. Geralmente, deriva de obstruções das artérias coronárias epicárdicas, causadas por aterosclerose.
Os pacientes são classificados com estáveis quando os sintomas, se presentes, são controláveis com medicação ou terapia de revascularização.
A angina pectoris ocorre quando a demanda de oxigênio do miocárdio supera a oferta disponível; a manifestação clínica mais comum é o desconforto torácico. A maioria dos pacientes portadores de doença coronariana experimentarão a angina como parte das manifestações clínicas da doença. Muitos pacientes receberão o diagnóstico da mesma devido a uma história clássica de angina, na presença de um ou mais fatores de risco para doença cardiovascular aterosclerótica. Diante disso, é fundamental colher uma anamnese detalhada, buscando sintomas anginosos, para manejar corretamente a doença coronariana crônica.

Definição de angina:
A angina é uma síndrome clínica caracterizada por dor ou desconforto em qualquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores, sendo tipicamente desencadeada ou agravada com atividade física ou estresse emocional e atenuada com uso de nitroglicerina e derivados. A angina usualmente acomete portadores de DAC com comprometimento de, pelo menos, uma artéria epicárdica. Entretanto, pode também ocorrer em casos de doença cardíaca valvar, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não controlada. Pacientes com coronárias normais e isquemia miocárdica relacionada ao espasmo ou disfunção endotelial também podem apresentar angina. Além dela, há várias situações de dor torácica ou sintomas manifestados nas regiões habituais de sua manifestação que possuem outros diagnósticos, tais como alterações relacionadas ao esôfago, estômago, pulmão, mediastino, pleura e parede torácica.

Avaliação clínica dos pacientes com dor torácica:
História clínica: o exame clínico é um dos mais importantes passos para a avaliação do paciente com dor torácica, orientando o médico, com um alto grau de acurácia, a estimar a probabilidade de DAC significativa, que é definida angiograficamente pela presença de estenose, ≥ 70% do diâmetro, de pelo menos um segmento de uma das artérias epicárdicas maiores, ou estenose ≥ 50% do diâmetro do tronco da coronária esquerda. Apesar de lesões com menor grau de estenose causarem angina, estas têm um significado prognóstico menor. Uma história clinica, com detalhada descrição dos sintomas, possibilita aos clínicos uma caracterização adequada da dor torácica. Algumas características dos sintomas devem ser cuidadosamente indagadas com a finalidade de orientarem a probabilidade da presença de angina: qualidade: constritiva, aperto, peso, opressão, desconforto, queimação, pontada; localização: precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemitórax, dorso; irradiação: membros superiores (direito, esquerdo, ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso, região epigástrica; duração: segundos, minutos, horas e dias; fatores desencadeantes: esforço físico, atividade sexual, posição, alimentação, respiração, componente emocional, espontânea; fatores de alívio: repouso, nitrato sublingual, analgésico, alimentação, antiácido, posição e apnéia; sintomas associados: sudorese, náusea, vômito, palidez, dispnéia, hemoptise, tosse, pré-síncope e síncope.
Vários são os adjetivos utilizados pelos pacientes na descrição da angina: “sufocamento”, “queimação”, “opressão”, “peso”, entre outros. Não é raro referirem apenas o sintoma de “desconforto” e não “dor” pré-cordial. Quase nunca a angina é referida como em pontada, e, usualmente, não tem relação com a respiração, nem com o decúbito. Tipicamente o episódio de angina dura alguns minutos; normalmente é precipitado por exercício físico ou estresse emocional, com frequente melhora ou alívio ao repouso. O uso de compostos de nitroglicerina, como o nitrato sublingual, alivia a angina em aproximadamente um minuto. Um desconforto repentino, fugaz, ou então contínuo, com duração de várias horas, raramente é angina. A angina usualmente incide sobre a região retroesternal, sendo comum a irradiação para o pescoço, mandíbula, epigástrio ou membros superiores. Dor localizada nas regiões das articulações condroesternais dificilmente tem origem cardíaca. Diversas classificações já foram propostas, e a mais utilizada é a que divide a dor torácica em três grupos: típica, atípica e não cardíaca.
A angina é também classificada como estável e instável. É importante identificar a angina instável, pois está muito relacionada com um evento coronariano agudo.
A angina instável pode ser divida em três grupos, conforme certas características clínicas: angina em repouso, angina de aparecimento recente, angina em crescendo. Após uma detalhada história clínica da dor torácica, procede-se o questionamento a respeito dos fatores de risco para DAC. Os mais relevantes são: tabagismo, hiperlipidemia, diabetes, hipertensão arterial, história familiar de DAC precoce (< 55 anos para homens e < 65 anos para mulheres) e antecedentes pessoais de DAC ou doença cérebro-vascular.

Referências:
- Uptodate - Overview of the care of patients with stable ischemic heart disease. Joseph P Kannam, MD;Julian M Aroesty, MD; Bernard J Gersh, MB, ChB, DPhil, FRCP, MACC. (last updated: Jan 3, 2013).
- Diretrizes de doença coronariana crônica – angina estável. Arq. Bras. Cardiol. 2004; 83, supl II:1-43.

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