Diagnósticos diferenciais das síndromes demenciais

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Diagnósticos diferenciais das síndromes demenciais

Mensagem  Convidad em Qui Jul 11, 2013 8:31 pm

Diagnósticos diferenciais das síndromes demenciais

As síndromes demenciais são caracterizadas pela presença de déficit progressivo na função cognitiva, com maior ênfase na perda de memória, e interferência nas atividades sociais e ocupacionais. O diagnóstico diferencial deve, primeiramente, identificar os quadros potencialmente reversíveis, de etiologias diversas, tais como alterações metabólicas, intoxicações, infecções, deficiências nutricionais etc. Nas demências degenerativas primárias e nas formas sequelares, o diagnóstico etiológico carrega implicações terapêuticas e prognósticas.
Sabe-se que o diagnóstico definitivo da maioria das síndromes demenciais depende   do   exame   neuropatológico.  Entretanto,  uma  avaliação  clínica cuidadosa   incluindo   anamnese  detalhada, exames físico e neurológico, associado a determinações bioquímicas e de neuroimagem, podem possibilitar maior acurácia no diagnóstico diferencial.

Doença de Alzheimer: Doença de Alzheimer PROVÁVEL segundo critérios do NINCDS-ADRDA (McKhann et al., 1984)
I. Critérios para o diagnóstico clínico de doença de Alzheimer PROVÁVEL:
• Demência estabelecida por exame clínico e documentada pelo Mini-Exame do Estado Mental, escala de demência de Blessed, ou avaliação similar, e confirmada por testes neuropsicológicos;
• Déficits em duas ou mais áreas da cognição;
• Piora progressiva da memória e outras funções cognitivas;
• Ausência de distúrbio da consciência;
• Início entre os 40 e 90 anos, mais freqüentemente após os 65 anos;
• Ausência de doenças sistêmicas ou outras doenças cerebrais que por si só possam provocar declínio progressivo de memória e cognição.
II. O diagnóstico de doença de Alzheimer PROVÁVEL é auxiliado por:
• Deterioração progressiva de funções cognitivas específicas como linguagem (afasia), habilidade motora (apraxia) e percepção (agnosia);
• Prejuízo nas atividades do dia-a-dia e padrões anormais de comportamento;
• História familiar de demência (particularmente se confirmada por exame neuropatológico);
• Exames laboratoriais compatíveis com o diagnóstico:
- punção lombar: normal, pelas técnicas usuais;
- EEG: padrão normal ou alterações inespecíficas, como aumento de ondas lentas;
- TC de crânio: atrofia cerebral, com progressão documentada por exames seriados.
III. Outras características clínicas consistentes com o diagnóstico de doença de Alzheimer PROVÁVEL, após exclusão de outras causas de demência, incluem:
• “Platôs” no curso progressivo da doença;
• Sintomas associados: depressão, insônia, incontinência, delírios, ilusões, alucinações, incontinência verbal, explosões emocionais, agitação, distúrbios sexuais, perda de peso;
• Outras anormalidades neurológicas, observadas em alguns pacientes, especialmente com doença avançada e incluindo sinais motores, aumento de tônus muscular, mioclonias ou distúrbio da marcha;
• Convulsões em doença avançada;
• TC de crânio normal para a idade.
IV. As características que tornam o diagnóstico de doença de Alzheimer PROVÁVEL incerto ou pouco provável incluem:
• Início abrupto;
• Sinais neurológicos focais (tais como hemiparesia, déficits sensitivos, déficits em campos visuais, distúrbio da coordenação motora) no início do curso da doença;
• Convulsões ou distúrbios da marcha nos estágios iniciais da doença.

Demência vascular: demência vascular provável segundo critérios do NINDS-AIREN (Roman et al., 1993)
I. Os critérios para o diagnóstico clínico de demência vascular PROVÁVEL incluem todos os seguintes:
1. Demência, definida por declínio cognitivo a partir de um funcionamento prévio superior ao nível atual e manifestada por prejuízo de memória e de dois ou mais domínios cognitivos (orientação, atenção, linguagem, funções visoespaciais, funções executivas, controle motor e praxia), preferencialmente estabelecida por avaliação clínica e documentada por testes neuropsicológicos; os déficits devem ser graves o suficiente para causar prejuízos nas atividades do dia-a-dia, e não devidos à conseqüência física de um acidente vascular cerebral (AVC) isolado.
Critérios exclusão: rebaixamento do nível de consciência,  delirium, psicose, afasia ou prejuízo sensoriomotor importantes. Também excluem o diagnóstico a presença de doenças sistêmicas outras que não-cerebrais, que por si só podem ser responsáveis pelo declínio cognitivo e memória.
2. Doença cerebrovascular, definida pela presença de sinais focais ao exame neurológico, tais como hemiparesia, hipotonia facial, sinal de Babinski, déficit sensorial, hemianopsia, e disartria consistentes com lesão vascular (com ou sem história de AVC), e evidência de doença cerebrovascular relevante em exame de imagem (tomografia computadorizada ou ressonância magnética) incluído infartos múltiplos de grandes vasos ou infarto único estrategicamente localizado (giro angular, tálamo, prosencéfalo basal ou nos territórios da artéria cerebral anterior e posterior), assim como múltiplas lacunas em gânglios da base e substância branca ou lesões extensas em substância branca periventricular, ou uma combinação de ambas.
3. Uma relação entre os distúrbios citados acima, manifestada ou inferida pela presença de um ou mais dos seguintes: (a) início da demência dentro de três meses após um AVC reconhecido; (b) deterioração abrupta das funções cognitivas; ou flutuações, progressão em “degraus” dos déficits cognitivos.
II. Características clínicas compatíveis com o diagnóstico de demência vascular PROVÁVEL:
• Presença precoce de distúrbio da marcha (marcha em petits pas, ou robótica, apráxica-atáxica ou marcha parkinsoniana);
• História de desequilíbrio e frequentes quedas não provocadas;
• Urgência urinária precoce e outros sintomas urinários não explicados por doença urológica;
• Paralisia pseudobulbar;
• Mudanças na personalidade e no humor, abulia, depressão, incontinência emocional, ou outros déficits subcorticais, incluindo retardo psicomotor e função executiva anormal.
III. Características que tornam o diagnóstico de demência vascular incerto ou pouco provável:
• Início precoce de déficit mnéstico e piora progressiva da memória e outras funções cognitivas como linguagem (afasia sensorial transcortical), habilidade motora (apraxia) e percepção (agnosia), na ausência de lesões focais correspondentes em exame de imagem;
• Ausência de sinais neurológicos focais, além do distúrbio cognitivo;
• Ausência de lesões cerebrovasculares em exames de imagem (TC ou RNM).

Demência com corpúsculos de Lewy: demência provável por corpúsculos de Lewy (DCL) segundo critérios de McKeith et al. (1996).
1. A característica central necessária para o diagnóstico de DCL é um declínio cognitivo progressivo de magnitude suficiente para interferir com a função social ou ocupacional. Prejuízo proeminente ou persistente de memória pode não ocorrer necessariamente nos estágios iniciais, mas é normalmente evidente com a progressão do quadro. Déficits atencionais e de habilidades fronto-subcorticais e visoespaciais podem ser proeminentes.
2. Duas das seguintes características centrais são essenciais para o diagnóstico de DCL PROVÁVEL:
a) Cognição flutuante, com pronunciada variação na atenção e no estado de alerta;
b) Alucinações visuais recorrentes que são tipicamente bem formadas e detalhadas;
c) Características motoras espontâneas de parkinsonismo.
3. Características que dão suporte ao diagnóstico são:
• Quedas repetidas;
• Síncope;
• Perda transitória da consciência;
• Sensibilidade a neurolépticos;
• Delírios sistematizados;
• Alucinações em outras modalidades.
4. O diagnóstico de DCL é menos provável na presença de:
• Acidente vascular cerebral, evidenciado por sinal neurológico focal ou exame de imagem;
• Evidência no exame físico e investigação de qualquer doença física ou outra doença cerebral responsável pelo quadro clínico.

Demência frontotemporal: critérios propostos pelos grupos de Lund e Manchester (1994):
I. Características diagnósticas centrais:
1) Distúrbios do comportamento:
• Início insidioso e progressão lenta;
• Perda precoce da consciência pessoal (negligência com higiene pessoal);
• Perda precoce da consciência social (ausência de tato social, desvios da conduta social);
• Sinais precoces de desinibição (como hipersexualidade, comportamento violento, jocosidade);
• Rigidez mental e inflexibilidade;
• Hiperoralidade (mudanças na dieta, excessos alimentares, consumo excessivo de álcool e tabaco, exploração oral dos objetos);
• Comportamento esterotipado e perseverativo (comportamento errante, maneirismos como bater palmas, cantar, dançar, preocupação ritualística como colecionismo, hábitos de higiene íntima e vestuário);
• Comportamento de utilização (exploração irrestrita de objetos no ambiente);
• Distratibilidade, impulsividade e falta de persistência;
• Perda precoce do insighte da crítica de que as alterações são secundárias a uma alteração no próprio estado mental.
2) Sintomas afetivos:
• Depressão, ansiedade, sentimentalismo excessivo, ideação suicida, delírios (presentes precocemente e efêmeros);
• Hipocondria, preocupação somática bizarra (precoces e efêmeros);
• Indiferença emocional (ausência de empatia e simpatia, apatia);
• Perda da mímica (inércia e falta de espontaneidade).
3) Distúrbio da fala:
• Redução progressiva da fala (redução das manifestações verbais espontâneas);
• Fala estereotipada (repetição de repertório limitado de palavras, frases e temas);
• Ecolalia e perseveração;
• Mutismo tardio.
4) Orientação espacial e praxia preservadas (habilidades intactas para interagir com o ambiente).
5) Sintomas físicos:
• Reflexos primitivos precoces;
• Incontinência precoce;
• Acinesia (tardia), rigidez, tremor;
• Pressão sangüínea baixa e lábil.
6) Investigações complementares:
• EEG normal apesar de demência clinicamente evidente;
• Exame de imagem (estrutural ou funcional, ou ambos) evidenciando anormalidade predominantemente frontal ou temporal anterior, ou frontotemporal;
• Exame neuropsicológico alterado (graves prejuízos nos testes dos lobos frontais, na ausência de amnésia significativa, afasia, ou distúrbio espacial).
II. Características que dão suporte ao diagnóstico:
• Início antes dos 65 anos;
• História familiar positiva de distúrbio similar em parente de primeiro grau;
• Paralisia bulbar, fraqueza muscular, fasciculações (doença do neurônio motor).
III. Características incompatíveis com o diagnóstico (critérios de exclusão):
• Início abrupto com eventos ictais;
• Trauma de crânio relacionado ao início dos sintomas;
• Amnésia precoce e importante;
• Desorientação espacial precoce, desorientação em ambientes familiares, dificuldades para localizar objetos;
• Apraxia precoce e importante;
• Fala logoclônica, com perda rápida da associação das idéias;
• Mioclonias;
• Déficit cortical bulbar ou medular;
• Ataxia cerebelar;
• Coreoatetose;
• EEG significativamente anormal em estágios iniciais da doença;
• Exame de imagem com alterações estruturais ou funcionais predominantemente em estruturas pós-centrais; lesões multifocais na TC ou RNM de crânio;
• Testes laboratoriais indicando envolvimento cerebral ou doença inflamatória (como esclerose múltipla, sífilis, AIDS e encefalite herpética).
IV. Características pouco compatíveis com diagnóstico:
• História típica de alcoolismo crônico;
• Hipertensão sustentada;
• História de doença vascular (como angina, claudicação).

Referência: GALLUCCI NETO, José; TAMELINI, Melissa Garcia; FORLENZA, Orestes Vicente. Diagnóstico diferencial das demências. Rev. psiquiatr. clín.,  São Paulo,  v. 32,  n. 3, June  2005.

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