Profilaxia do tromboembolismo venoso em cirurgia ortopédica

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Profilaxia do tromboembolismo venoso em cirurgia ortopédica

Mensagem  Convidad em Dom Jul 14, 2013 1:19 pm

Os fenômenos tromboembólicos representam as complicações mais comuns nas artroplastias, tanto os comprometimentos em artérias como e principalmente os em veias que são a maior causa de morte nos três primeiros meses após a operação, respondendo por mais de 50% da mortalidade pós-operatória. Esta condição leva a um nível crescente de exigência que é incorporada aos cuidados preventivos nas grandes cirurgias ortopédicas nos Estados Unidos e, paralelamente, nos grandes centros médico. Dentre os fatores responsáveis pela trombogênese destacam-se: a estase venosa, o dano endotelial e a hipercoagulação. Este conjunto acompanha de perto os procedimentos ortopédicos, principalmente os de grande porte como as artroplastias.

Risco absoluto de TVP em pacientes hospitalizados.

Grupo de pacientes                                                                         Prevalências (%) TVP
Pacientes clínicos                                                                                          10–20
Cirurgia geral                                                                                                  15–40
Cirurgia ginecológica maior                                                                          15–40
Cirurgia urológica maior                                                                                15–40
Neurocirurgia                                                                                                  15–40
Acidente vascular encefálico                                                                         20–50
Artroplastias de quadril ou joelho                                                                 40–60
Lesão medular                                                                                                  60–80
Trauma maior                                                                                                   40–80
Pacientes críticos                                                                                            10–80

Taxas baseadas para TVP em pacientes não recebendo tromboprofilaxia.
Fonte: Adaptado de Geerts WH, et al. Prevention of venous thromboembolism: the Seventh ACCP
Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest. 2004;126(Suppl 3):338S-400S.


Métodos de profilaxia
Apesar do uso da heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou das heparinas não fracionadas (HNF) representarem o mais comum modelo de profilaxia em nosso meio, outras alternativas podem ser elencadas e consideradas de maneira crítica.

Profilaxia em mecânica: Deambulação precoce; meias elásticas de compressão graduada (MECG), a compressão pneumática intermitente (CPI) e o massageador venoso plantar (MVP).

Profilaxia farmacológica:

• Antiagregantes plaquetários: O ácido acetilsalicílico e o clopidogrel correspondem a medicamentos com ação de bloqueio permanente (AAS) ou temporário (clopidogrel) da agregação plaquetária. O uso do AAS como agente profilático para o TEV é controverso. Apesar do AAS ser mais eficaz que o placebo não há recomendações para a sua utilização como método profilático único em cirurgias ortopédicas, tanto pelas fragilidades na evidência de sua ação quanto pela possibilidade de alteração gástrica.
• Warfarina: A warfarina, através do bloqueio da vitamina K, é um inibidor da carboxilação-gama de vários fatores da coagulação sanguínea (fatores II, VII, IX, X, e as proteínas C e S). A warfarina é pouco usada como profilaxia em cirurgia ortopédica no Brasil devido principalmente à sua inconstância terapêutica, interações medicamentosas amplas, interações alimentares e necessidade de monitorização laboratorial. Quando utilizada, a warfarina depende do controle da atividade da protrombina através da medida da RNI
• Heparina não fracionada (HNF): A heparina é um ativador da enzima sanguínea antitrombina III. Esta enzima inibe vários fatores da coagulação (II, IX e X) e mais significativamente a trombina, que forma o trombo de fibrina. Um dos efeitos adversos mais temidos é a trombocitopenia induzida pela heparina (TIH) em que ocorre a formação de anticorpos anti-heparina/fator plaquetário, plaquetopenia, com efeito pró-trombótico, podendo evoluir para sangramento, trombose e embolias e até ao óbito. Nesse caso, a heparina deve ser suspensa.
• Heparina de baixo peso molecular: É obtida através da despolimerização da heparina e age, principalmente, bloqueando o fator Xa. Poderá ser usada por via subcutânea, geralmente em uma única aplicação diária, sem necessidade de monitorização laboratorial. As mais utilizadas atualmente são enoxaparina e deltaparina. Por sua segurança e eficácia, a enoxaparina hoje é utilizada como comparador (gold standart) para o desenvolvimento de novas drogas anticoagulantes
• Fondaparinux: O fondaparinux é um pentassacarídeo cuja atividade antitrombótica é o resultado da inibição seletiva do fator Xa mediada pela antitrombina III (ATIII). Há estudos evidenciando menor incidência de TEV com fondaparinux, comparado com enoxaparina, dalteparina e HNF1. Pacientes com função renal diminuída devem ter sua dose de HBPM ou fondaparinux reduzida.
• Dabigatrana: é um inibidor oral direto da trombina. Sua eficácia foi analisada em estudos que compararam o etexilato de dabigatrana (220 ou 150mg por dia) com a enoxaparina, cujo parâmetro principal de eficácia foi o número de TEV ou mortes por qualquer causa durante o período de tratamento. O etexilato de dabigatrana foi tão eficaz quanto a enoxaparina na prevenção TEV ou óbito1

Propostas atuais: A nona edição (2012) das diretrizes clínicas baseadas em evidências do American College of Chest Physicians recomenda para artroplastia eletiva de quadril ou joelho o uso de HBPM e, alternativamente, fondaparinux, dabigatrana, HNF, dentro outros.

Quadro da avaliação de risco de TVP e condutas



Projeto Diretrizes – Diretriz de TVP. J Vasc Br. 2005;4(3):Supl 3

Referências:
1- LEME, Luiz Eugênio Garcez; SGUIZZATTO, Guilherme Turolla. Profilaxia do tromboembolismo venoso em cirurgia ortopédica. Rev. bras. ortop.,  São Paulo,  v. 47,  n. 6,   2012 .   Available from <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0102-36162012000600002&lng=en&nrm=iso>. access on  14  July  2013.  http://dx.doi.org/10.1590/S0102-36162012000600002.
2- Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Projeto Diretrizes: Tromboembolismo Venoso: Profilaxia em Pacientes Clínicos. Elaborado em 31 de março de 2005

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