Hipertensão refratária

P: pacientes com hipertensão refratária
I: associação de outros medicamentos
C: aumentar a dose dos anti-hipertensivos
O: redução da PA

Introdução
De acordo com as diretrizes do “VII Joint National Committee” (JNC-VII, EUA), a hipertensão arterial refratária (HAR) ou resistente é definida quando os níveis pressóricos permanecem acima de 140 mmHg para pressão arterial sistólica (PAS) e 90 mmHg para pressão arterial diastólica (PAD), mesmo sob uso de três ou mais classes de anti-hipertensivos em doses plenas, sendo um diurético, a despeito de boa adesão ao tratamento não-farmacológico e farmacológico.

Fisiopatologia
As alterações fisiopatológicas da HAR estão relacionadas especialmente aos seguintes mecanismos, que, entre outros, regulam a pressão arterial:
•Tono do músculo liso vascular e volemia aumentados;
•Exacerbação da atividade do sistema simpático;
•Hiperatividade do sistema renina-angiotensina-aldosterona. A sensibilidade aumentada ao sódio pode ser a pedra angular na compreensão da fisiopatologia dessa síndrome não só por integrar os mecanismos anteriores, mas também por justificar, em parte, a variabilidade da resposta terapêutica em pacientes com HA refratária ou de difícil controle.

Diagnóstico
Recomenda-se o encaminhamento de pacientes com alto grau de suspeição de hipertensão refratária a serviços terciários somente após a realização de investigação diagnóstica básica. A monitorização ambulatorial da pressão arterial (MAPA) proporciona importantes dados diagnósticos e terapêuticos sobre o comportamento da pressão arterial em hipertensos resistentes e permite:
•Descartar a hipertensão do avental branco;
•Avaliar a eficácia da terapia;
•Identificar indivíduos potencialmente pseudo-resistentes;
•Identificar causas secundárias, como a apneia do sono;
•Identificar e estratificar os pacientes quanto ao risco cardiovascular. Com relação a esse último aspecto, pacientes com pressão arterial diastólica (medida pela MAPA) com níveis > 97 mmHg apresentam maior progressão de dano em órgãos-alvo quando comparados a outros com níveis diastólicos mais baixos. As principais limitações para seu uso são arritmias cardíacas, hipercinesia, braços que não permitam o perfeito ajuste do manguito e hiato auscultatório. Além da importância diagnóstica, a MAPA também é útil para detectar ausência de queda de pressão arterial no período noturno em pacientes com hipertensão refratária, achado que implica maior risco cardiovascular e reavaliação posológica dos anti-hipertensivos em uso.

Tratamento Farmacológico

O esquema terapêutico deve ser otimizado com as diferentes classes de anti-hipertensivos, incluindo um diurético, todos em doses plenas e não-tóxicas. Duas estratégias, teoricamente diferentes, podem ser utilizadas no esquema terapêutico mais apropriado para cada paciente:

•A abordagem empírica baseada na rotatividade sistemática de fármacos anti-hipertensivos, com a utilização de associações de duas, três ou quatro classes farmacológicas diferentes, juntamente com diuréticos tiazídicos em dose plena. A utilização de diuréticos de alça segue a mesma orientação utilizada para a hipertensão de outros graus, não havendo bases científicas para seu emprego preferencial na HA de difícil controle ou refratária.
•A abordagem racional considerando o perfil hemodinâmico e os níveis de atividade da renina plasmática que permite dividir este grupo de pacientes em volume-dependente e renina-dependente, podendo assim, direcionar melhor a escolha dos anti-hipertensivos para cada subgrupo (Taller S, 2002). Se disponível, a quantificação de renina plasmática pode direcionar o tratamento medicamentoso. Caso o paciente apresente atividade plasmática de renina elevada (> 0,65 ng/mL/h), inicia-se o tratamento com medicamentos que inibam o sistema renina-angiotensina-aldosterona como os inibidores da enzima conversora (IECA), os bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II e os beta-bloqueadores. Se a atividade plasmática de renina for baixa (< 0,65 ng//mL/h), o paciente é classificado como volume-dependente devendo ser tratado, preferencialmente, com diuréticos e bloqueadores de canais de cálcio. Ressalte-se que a idade é um indicador de diminuição da atividade da renina a ser considerado durante a escolha de fármacos anti-hipertensivos. Predomínio de hiperatividade simpática encontrada em hipertensos jovens e elevação dos níveis de atividade da renina orientam para utilização preferencial de betabloqueadores em associação a tiazídicos.

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O uso de diferentes classes são baseados nas medidas de débito cardíaco, resistência vascular sistêmica e na bioimpedância corpórea total. Apoiados nesta abordagem hemodinâmica, os autores conseguiram um controle muito melhor dos pacientes com hipertensão resistente do que aqueles sob os cuidados de tratamento apenas especializado.

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