O que fazer em caso de descompensação glicêmica nos pacientes diabéticos em uso de Insulina e Metformina?

Metformina
Deve ser administrada na dose de 500-850mg uma vez ao dia, preferencialmente após o jantar, aumentando, gradativamente a dose se necessário a cada 10 dias, a dose máxima é de 2.550mg/dia ( divido em 3 vez ao dia). A metformina é absorvida no delgado, meia vida de 2 a 5 horas e a administração concomitante de alimentos retarda esta absorção e seus efeitos colaterais. Não é metabolizada no fígado e é excretada intacta na urina (90% dentro de 12 horas). A apresentação de liberação lenta- XR tem menor incidência de efeitos colaterais.

Insulina NPH

Naqueles pacientes com DM2 e glicemia de jejum persistentemente elevada, com HbA1c acima do valor alvo máximo desejável, apesar do uso de
doses máximas de terapêutica oral combinada (dois ou três antidiabéticos orais [ADOs]), a insulinoterapia deve ser iniciada. No início da insulinoterapia combinada, a medicação oral deve ser mantida na mesma dosagem (eventualmente reduzida). Uma única dose de insulina basal ao deitar é considerada a estratégia preferencial para início de insulinoterapia no DM2 em uso de ADOs.
A dose inicial recomendada para iniciar insulina basal em DM2 é de 10 - 15 U ou 0,2 U/kg/dia nos pacientes mais obesos. O ajuste da dose de insulina pode ser feito, de preferência, pelo próprio paciente, em aumentos de 2 U ou 4 U (dependendo do valor das glicemias capilares do jejum, se consistentemente maiores do que 130 ou 180 mg/dl, respectivamente) a cada 3 dias, até atingir o alvo de glicemia de jejum menor que 110 a 120 mg/dl, desde que não ocorra hipoglicemia noturna.
Se a glicemia capilar de jejum está dentro do alvo desejado, devem-se verificar os valores antes do almoço, do jantar e ao deitar. Na dependência dos resultados, deve-se acrescentar uma segunda injeção (geralmente iniciando com aproximadamente 4 U e ajustando com 2 U a cada 3 dias). Se a medida antes do almoço for acima do intervalo da normalidade, deve-se adicionar uma insulina de ação rápida ao café da manhã ou NPH ao café da manhã. Se a mensuração antes do jantar for elevada, pode-se acrescentar a insulina NPH ao café da manhã ou almoço ou a insulina de ação rápida ao almoço. Finalmente, se a glicemia capilar ao deitar for acima do normal, deve-se acrescentar uma insulina de ação rápida ao jantar.
Caso a HbA1c esteja acima do alvo desejado após 3 meses, deve-se reavaliar as medidas capilares antes das refeições e, se ainda persistirem elevadas, pode ser necessária outra aplicação de insulina NPH.

Referências
1- Diretriz da sociedade brasileira de diabetes de 2013-2014.

2- Arshag D. Mooradian, MD; Marla Bernbaum, MD; and Stewart G. Albert, MD.Narrative Review: A Rational Approach to Starting Insulin Therapy.Ann Intern Med. 2006;145:125-134.

3- Inzucchi and Associates.Management of Hyperglycemia in Type2 Diabetes: A Patient-Centered Approach. DIABETES CARE, VOLUME 35, JUNE 2012