Avaliação da dor em membros inferiores em pacientes jovens

A “dor na perna” pode ser devido a várias síndromes, que aqui distribuiremos porsistemas. Assim, ao considerar-se o diagnóstico diferencial de “dor na perna”, deve-se estar atento para as seguintes possibilidades:

• Osteoarticulares e Reumatológicas:
A síndrome de dor miofascial envolvendo o músculo quadrado lombar é uma das causas mais comuns de dor lombar irradiada para nádegas e para membros inferiores, sendo muitas vezes confundida com a dor da compressão radicular, resultando em extensas investigações e referências a neurologistas sem muitas vezes chegar-se a um diagnóstico preciso. Essa síndrome resulta de espasmo muscular desencadeado por atividade física não habitual, posições viciosas no ambiente de trabalho, distúrbios do humor, sono não reparador e fadiga. É essencial lembrar que a síndrome de dor miofascial afeta vários pontos do corpo, podendo se apresentar com dor na nuca, cefaléia e dor no ombro e braços (TIERNEY et al., 2004). As desordens extra articulares são freqüentes e merecem destaque. A fasciíte plantar é uma causa comum de dor no calcanhar que se irradia para a planta do pé, e se apresenta geralmente após atividade física extenuante, especialmente em sedentários. A metatarsalgia é uma condição causada por peso excessivo concentrado na cabeça do metatarso.Um paciente que se apresenta com dor no quadril pode apontar uma de três áreas: a dor localizada ao nível do ligamento inguinal ou região anterior da coxa, que sugere comprometimento da articulação do quadril; a localizada na região lateral do quadril, que sugere bursite trocantérica; e a localizada na região glútea, que sugere articulação sacroilíaca ou dor ciática. Pacientes portadores de osteoartrose, tendinite ou bursite descrevem uma dor focal e matutina que dura alguns minutos e que pioram no fim do dia, após atividade física mais extenuante. A osteoartrose, pela sua frequência, merece destaque, e se caracteriza por dor articular precipitada ou piorada pelo uso da articulação. O exame físico mostra aumento articular, podendo revelar os nódulos de Heberden e de Bouchard nas interfalangianas das mãos (BECK et al., 1981).Pacientes que se apresentam com oligoartrite ou poliartralgia de grandes articulações, acometendo principalmente membros inferiores, devem ser considerados para a hipótese de espondiloartropatias soronegativas (RICHIE; FRANCIS, 2003), principalmente a artropatia reativa. Esta, freqüentemente apresenta-se associada a infecções do TGI ou a doença inflamatória intestinal, que se manifestam com alterações do ritmo excretor(diarréia ou constipação), ou a doenças sexualmente transmissíveis, devendo ser diferenciadas da artrite gonocóccica, que geralmente afeta também membros superiores. Na vigência de oligoartrite de membros inferiores, o questionamento de secreção uretral e conjuntivite deve ser prioritário, já que esta associação constitui a síndrome de Reiter. A articulação classicamente acometida pelas artropatias reativas é o joelho. A dor generalizada, caracterizada por mialgia e artralgia, associada ou não a fadiga e distúrbios do humor, deve levantar a hipótese de fibromialgia, tornando os tender points essenciais ao exame físico. A síndrome da fadiga crônica também pode cursar com mialgia e artralgia, e merece avaliação dos critérios diagnósticos (BASTOS; COSTA, 2000).
• Vascular: A expressão claudicação intermitente se refere a uma dor, geralmente assimétrica, que começa inicialmente após algum tempo de atividade física não habitual, cessando ou melhorando ao repouso. A palpação dos pulsos é primordial, assim como o índice tornozelo braço. Outras síndromes, além da doença aterosclerótica são capazes de gerar tal sintoma. Entre elas, a tromboangiíte obliterante ou Doença de Buerger, que se manifesta de forma aguda, com dor exuberante em um dos membros inferiores, principalmente distal, com acometimento dos pododáctilos, podendo levá-los à necrose e amputação. Essa patologia predomina em homens jovens e tabagistas, embora possa acometer mulheres. A palpação dos pulsos, neste caso, é fundamental para a suspeita diagnóstica. É vital acrescentar que estudos recentes demonstraram estreita relação entre a tromboangiíte obliterante e a hiper-homocisteinemia e, por isso, esse hormônio deve ser sempre dosado após feito o diagnóstico da oclusão arterial aguda (AMATO; OAKLANDER, 2004). Os distúrbios venosos, por sua alta prevalência, fazem-se merecedores de atenção especial. É vital suspeitar-se de Trombose Venosa Profunda sempre que um paciente se apresentar com quadro de dor recente em um dos membros inferiores, principalmente se associada a edema, em vista dos riscos inerentes à propagação do trombo. Os livros sempre fazem menção aos sinais flogísticos, como eritema e calor local, que nem sempre estão presentes, muitas vezes subestimando as manifestações subclínicas da TVP. O sinal de Homans(dor à dorsoflexão do pé), não se mostrou uma manobra de exame físico confiável para o diagnóstico de TVP. Cabe ressaltar que, ao suspeitar-se de TVP, investigações complementares devem ser iniciadas, sendo o teste diagnóstico mais utilizado a ultra-sonografia com Doppler, com um valor preditivo positivo de 95%, apesar de baixa sensibilidade para tromboses mais distais(de 50 a 75%) (ANAND et al., 1999). As varizes de membros inferiores também causam dor nas pernas, a qual pode ser relatada como peso, pressão ou dor, piorando após muito tempo em pé, sendo aliviada com a elevação das pernas. O exame visual das pernas com o paciente em pé confirma a presença das mesmas. Ainda como causa venosa, citamos a Insuficiência Venosa Crônica, cuja queixa mais comum é dor vaga nas pernas, que piora com a posição ereta e melhora com a elevação das pernas. Freqüentemente são observados edema e varizes superficiais, sendo a IVC sem dúvida, a causa mais comum de úlcera venosa crônica.
• Neurológica: A neuropatia periférica deve sempre ser suspeitada quando um paciente se queixa de dor em membros inferiores com as seguintes características: é geralmente bilateral e simétrica; associa-se a parestesias (dormência, formigamento); freqüentemente é referida como queimação e começa na região plantar, se distribuindo até os joelhos; está presente mesmo ao repouso, e pode ou não piorar com a atividade física. Esse é exatamente o padrão em bota, típico das neuropatias. O exame físico pode ser normal. Porém, em geral, evidencia alterações da sensibilidade, principalmente a vibratória, a qual é precocemente perdida nas neuropatias. A causa mais comum é a chamada idiopática, pois um fator etiológico ainda não pode ser bem estabelecido. Em segundo lugar, está o diabetes melitus, evidenciando a necessidade da glicemia nestes casos. Outras causas a serem investigadas são: alcoolismo, que cursa com dor intensa e poupa membros superiores; insuficiência renal crônica; drogas, principalmente a quimioterapia; paraneoplasia (como no mieloma múltiplo); infecções (HIV); amiloidose e sarcoidose (AMATO; OAKLANDER, 2004). Outra causa neurológica de extrema prevalência é a dor indicativa de radiculopatia por compressão, como a dor ciática. É geralmente de forte intensidade e respeita um dermátomo específico. Por esse motivo, é vital o conhecimento da
distribuição dos dermátomos nos membros inferiores. Um acometimento sugerindo L5 ou S1 deve sempre despertar a hipótese de lesão discal, tornando o exame físico extremamente útil: Lasegue, testes de sensibilidade, reflexo patelar e aquileu e de força muscular (flexão da coxa L2 e L3; extensão da perna L3 e L4; flexão dorsal do pé L4 e L5; extensão da coxa L4 e L5; flexão da perna L5 e S1; flexão plantar do pé S1 e S2). A raridade da doença discal degenerativa acima de L4 torna imediatamente aparente que a dor na parte anterior da coxa não deve ser tão prontamente atribuída à doença discal, devendo sempre ser suspeitada uma causa mais séria. A raiz mais freqüentemente comprometida pela doença discal degenerativa é L5, e a irradiação usual da dor é para a nádega, pela parte posterior e lateral da coxa, pela parte lateral da perna pela articulação do tornozelo até o dorso e a sola do pé. A dor severa no hálux parece ser particularmente típica de uma lesão da raiz L5. Na lesão de L5 o paciente pode se queixar de estar tropeçando muito, caracterizando o pé caído(PATTEN, 2000).
• Endócrinas e Metabólicas:
É necessário lembrar das causas endócrinas ou metabólicas, como o hipotireoidismo, que tem como manifestações a artralgia e mialgia de membros inferiores.
Fonte:Artigo: “A IMPORTÂNCIA DO RACIOCÍNIO CLÍNICO E DO DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: uma abordagem em atenção primária para “dor na perna”: The relevance of clinical acumen and differential diagnosis. A Primary Care approach to “leg pain”. Publicado na Revista de Atenção Primária, v.8, n.2, p. 199-206, jul./dez. 2005.