Manejo das crises hiperglicêmicas agudas no DM 2

Descompensação hiperglicêmica aguda

Prevenção e diagnóstico da cetoacidose

     A cetoacidose é uma emergência endocrinológica decorrente da deficiência absoluta ou relativa de insulina, potencialmente letal, com índices de mortalidade em torno de 5%. A cetoacidose ocorre sobretudo em pacientes com diabetes tipo 1, sendo, diversas vezes, a primeira manifestação da doença. O paciente com diabetes tipo 2, que mantém uma reserva pancreática de insulina, raras vezes desenvolve essa complicação, mas isto pode acontecer em intercorrências como infarto agudo do miocárdio, acidente vascular cerebral ou infecção grave.
     Os principais fatores precipitantes são infecção, má adesão ao tratamento (omissão da aplicação de insulina, abuso alimentar), uso de medicação hiperglicemiante e outras intercorrências graves (acidente vascular cerebral, infarto agudo do miocárdio ou trauma). Indivíduos em mau controle – hiperglicêmicos ou instáveis – são particularmente vulneráveis a essa complicação.
     Abaixo estão listadas condições mínimas para um programa de prevenção da cetoacidose:
• Garantir a disponibilidade de insulina para que todos dela necessitem.
• Incluir no programa educativo aspectos preventivos das complicações agudas.
• Garantir materiais para o automonitoramento da glicemia.
• Planejar serviços de pronto-atendimento da descompensação aguda.
• Vigiar casos recidivantes, de controle insatisfatório, ou com dificuldades emocionais ou de aprendizagem.
   
    O quadro clínico consiste em polidipsia, poliúria, enurese, hálito cetônico, fadiga, visão turva, náuseas e dor abdominal, além de vômitos, desidratação, hiperventilação e alteração do estado mental. O diagnóstico é realizado por hiperglicemia (>250 mg/dL), cetonemia e acidose metabólica (pH < 7,3 e bicarbonato < 15 mEq/L). Esse quadro pode agravar, levando a complicações como choque, distúrbio hidroeletrolítico, insuficiência renal, pneumonia por aspiração, síndrome da angústia respiratória do adulto e edema cerebral em crianças.
Abaixo estão as orientações para o diagnóstico e manejo ambulatorial inicial dos pacientes com hiperglicemia acentuada:

    Avaliação diagnóstica:
• História: causa da descompensação (mudança e não adesão no esquema de insulina,
doenças intercorrentes, abuso alimentar).
• Exame físico: pressão arterial, frequência cardíaca e respiratória, temperatura axilar, avaliação do estado mental e hidratação, hálito cetônico, boca, garganta e ouvidos, ausculta respiratória, exame abdominal, gânglios linfáticos, pele, exame neurológico.
• Exames complementares: glicemia capilar, cetonúria; se sintomas ou sinais de infecção: urina rotina, radiografia de tórax, hemograma, etc.

    Conduta
• Hidratação oral e tratamento da doença intercorrente.
• Glicemia > 250 mg/dL, cetonúria e hálito cetônico, desidratação ou vômitos: encaminhar para serviço de emergência prontamente.
• Glicemia > 250 mg/dL e cetonúria, mas sem os agravantes supracitados: administrar 20% da dose de insulina diária sob a forma de insulina regular e revisar em quatro horas. Repetir a dose se glicemia > 25º mg/dL. Se não melhorar no próximo teste ou mostrar agravantes, encaminhar prontamente ao serviço de emergência. O paciente deve ser hidratado: se disponível, administrar soro fisiológico a 0,9% intravenoso.
• Glicemia > 25º mg/dL, sem cetonúria, mas com manifestações clínicas de descompensação: administrar 10% da dose total de insulina e observar a cada quatro horas. Quando isso ocorre com portadores de diabetes tipo 2, avaliar a necessidade de insulinização. Havendo piora do quadro, encaminhar para serviço de emergência. Se disponível, administrar soro fisiológico a 0,9% intravenoso.

    A Cetose que antecede a cetoacidose pode ser manejada em casa, desde que o paciente esteja habituado com a automonitorização da cetonúria e da glicemia, e com o autoajuste da dose de insulina. Já a cetoacidose em evolução – com presença dos sintomas citados – requer tratamento em pronto-atendimento ou serviço de emergência.

Insulinoterapia

     A meta é uma redução regular mas gradual da glicose sérica e osmolalidade plasmática por uma insulinoterapia de baixa dose, a fim de reduzir o risco de complicações no tratamento, incluindo hipoglicemia e hipocalemia. Na cetoacidose diabética (CAD) leve a moderada (glicose plasmática >13.9 mmol/L [>250 mg/dL], potencial hidrogeniônico (pH) arterial <7.30 e >7.00, bicarbonato sérico >10 mmol/L [>10 mEq/L] e <18 mmol/L [<18 mEq/L]) que não é complicada por infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva (ICC), insuficiência renal ou hepática de estágio terminal ou gravidez, recomenda-se o uso de insulina subcutânea de ação rápida.
     Esses pacientes devem receber uma injeção subcutânea de insulina de ação rápida, com uma dose inicial de 0.3 unidade/kg, seguida por 0.2 unidade/kg 1 hora depois, seguida por 0.2 unidade/kg a cada 2 horas até que a glicose sanguínea esteja <13.9 mmol/L (<250 mg/dL). Nesse ponto, a dose de insulina deve ser diminuída pela metade, para 0.1 unidade/kg a cada 2 horas, até a resolução da CAD.
     Em todos os outros pacientes, a infusão intravenosa (IV) contínua de insulina regular é o tratamento de primeira escolha. Estudos mostram que a dose preparatória na insulinoterapia de baixa dosagem em pacientes com CAD é desnecessária se uma dose adequada de insulina regular de 0.14 unidade por kg de peso corporal por hora (cerca de 10 unidades por hora em um paciente de 70 kg) for administrada. Após a exclusão da hipocalemia (potássio <3.3 mEq/L), uma infusão contínua de insulina regular na dose de 0.1 unidade/kg por hora é recomendada. Na ausência de um bolus inicial, doses <0.1 unidade/kg/hora resultaram em uma menor concentração de insulina, que pode não ser adequada para suprimir a produção corporal de corpos cetônicos hepáticos sem doses suplementares de insulina. Essa insulinoterapia de baixa dose diminui a concentração da glicose plasmática na velocidade de 2.8 a 4.2 mmol/L/hora (50 a 75 mg/dL/hora).

Referências:
1. DUNCAN, Bruce B. et al. Medicina Ambulatorial: Condutas Clínicas em Atenção Primária. 3ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 2004.
2. BMJ Best Practice