Terapia medicamentosa do paciente pós IAM

A farmacoterapia pós-hospitalar representa um item extremamente relevante das estratégiasde prevenção secundária. De fato, a implementação adequada de tais estratégias de tratamento e prevenção secundária tem sido responsável por cerca de 50% da redução na taxa de mortalidade por doença arterial coronária nas últimas décadas.

1) Antiagregantes plaquetários
 A dose diária recomendada de AAS é de 81-325 mg, com evidências que sugerem melhor relação eficácia/risco de sangramento com doses mais baixas (81-162mg). Está contraindicado em pacientes com hipersensibilidade
(reações alérgicas) a salicilatos, hemorragia digestiva e diátese hemorrágica, e relativamente contraindicado em pacientes com gastrite ou úlcera gastroduodenal prévia, com recomendação de vigilância quanto a eventos adversos, particularmente hemorragias maiores e potencialmente fatais, além da utilização concomitante de medidas de proteção da mucosa gastroduodenal, especificamente com bloqueadores de bomba de prótons.
 A recomendação atual é a de adicionar 75 mg/dia de clopidogrel às doses habituais de ácido acetilsalicílico, independente da utilização de terapia fibrinolítica, por no mínimo duas semanas.

2) Anticoagulantes orais
Estudos iniciais não demonstraram, de forma global, que o uso de derivados cumarínicos associados ao ácido
acetilsalicílico fosse superior ao AAS isolado em relaçãoà redução de eventos cardiovasculares pós-IAM. Mais
recentemente, no entanto, essa associação demonstrou eficácia em reduzir o desfecho composto de morte, reinfarto e acidente vascular encefálico, às custas, entretanto,de aumentos significativos das taxas de complicações hemorrágicas não fatais.Desse modo, não existe nenhuma recomendação sobre o uso rotineiro de anticoagulantes orais no contexto pós-IAM. A utilização desses fármacos está reservada para os casos de alto risco de tromboembolismo sistêmico, em que a anticoagulação pós-hospitalar prolongada é recomendada: extensos infartos, principalmente de parede anterior, disfunção ventricular esquerda grave com insuficiência cardíaca significante, trombo intracardíaco visível ao ecocardiograma transtorácico, fibrilação atrial e história de evento tromboembólico. Nesses casos, sugere-se o uso combinado de antagonista da vitamina K oral e dose baixa de ácido acetilsalicílico. Recomendamos o nível terapêutico a ser alcançado e mantido baseado no valor de International Normalized Ratio (INR) entre 2-3.

3) Betabloqueadores
 Os betabloqueadores devem ser usados de forma indefinida em todos os pacientes com IAM, exceto na presença de contraindicações absolutas ou relativas (na dependência de uma análise individual), tais como: frequência cardíaca < 60 bpm, intervalo PR > 0,24 s, pressão sistólica < 100 mmHg, insuficiência cardíaca descompensada grave, bloqueio atrioventricular de 2o ou 3o graus, doença pulmonar obstrutiva crônica e doença arterial periférica com sintomatologia grave.

4) Inibidores da enzima conversora da angiotensina e bloqueadores dos receptores AT1
 Tem recomendação formal o uso rotineiro e por tempo indeterminado nos pacientes de maior risco, como portadores de IAM com disfunção do ventrículo esquerdo (fração de ejeção < 40%) ou localização na parede anterior, nos hipertensos, na população diabética e nos portadores de nefropatia crônicaestável. Entre pacientes de mais baixo risco, ou seja, aqueles com fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) normal,
nos quais os fatores de risco cardiovascular estejam bem controlados e algum procedimento de revascularização tenha sido realizado, o uso de inibidor da enzima conversora da angiotensina (IECA) pode trazer benefícios, sendo razoável sua utilização.
 Os BRA representam terapêutica alternativa à utilização de IECA quando este não puder ser utilizado.

5) Tratamento de dislipidemia
 Estudos clínicos com menor número de pacientes demonstram que a utilização de estatinas pode corrigir, em
poucas semanas, a disfunção endotelial, e que a retirada destes fármacos logo após um evento isquêmico agudo pode ser deletéria. A interpretação conjunta desses dados sugere mudança recente de paradigma, que aponta na direção do uso rotineiro e prolongado das estatinas, iniciando-se ainda na fase hospitalar, em pacientes portadores de infarto agudo do miocárdio, baseando-se nas diretrizes de utilização desses fármacos nas síndromes coronarianas isquêmicas agudas, ou seja, sempre quando o LDL-colesterol for maior que 130 mg/
dl ou a critério do médico, quando o LDL-colesterol estiver entre 100-130 mg/dl. Para que esses valores sejam analisados de forma correta,recomenda-se a verificação do perfil lipídico nas primeiras 24 horas da internação.

6) Nitratos
 Não existe evidência científica de que os nitratos interfiram no prognóstico dos pacientes após a fase aguda do infarto do miocárdio, apesar de atuarem favoravelmente no trabalho cardíaco e na relação oferta/consumo de oxigênio, mediante suas ações na pré-carga, na pós-carga e no aumento do fluxo coronário, principalmente nas áreas isquêmicas.
 As principais indicações para sua utilização seriam a presença de angina ou isquemia miocárdica persistentes e a insuficiência cardíaca.

7) Antagonistas dos canais de cálcio
 Os antagonistas do cálcio não devem ser usados rotineiramente após IAM, sendo sugeridos como terapêutica
em algumas situações, como alternativa aos betabloqueadores quando os pacientes não puderem utilizá-los em decorrência de doença pulmonar obstrutiva crônica, broncoespasmo ou doença arterial periférica, com significantes manifestações clínicas. Nesses casos, verapamil e diltiazem são os preferidos, até por terem ações parcialmente similares aos betabloqueadores.
 Outras indicações seriam hipertensão arterial e angina não controladas com outros fármacos, podendo ser utilizados em associação com outros medicamentos anti-isquêmicos.

8 )Tratamento antiarrítmico
 O benefício do uso rotineiro dos fármacos antiarrítmicos no pós-IAM não foi demonstrado em estudos clínicos. O únicofármaco com efeito promissor, e em determinadas situações, é a amiodarona. Por exemplo, em pacientes com disfunção ventricular esquerda associada a arritmias ventriculares frequentes e repetitivas, o fármaco pode promover a redução do risco de morte súbita elétrica.
 A amiodarona, portanto, pode ser usada com boa relação custo-benefício em pacientes com arritmias ventriculares complexas, como extrassistolias frequentes (> 10/hora), polimórficas, pareadas ou taquicardia ventricular sustentada e não sustentada, especialmente quando associadas à disfunção ventricular. Deve-se ressaltar, no entanto, o cuidado na monitorização das doses e dos paraefeitos da medicação.
 O sotalol seria uma alternativa menos eficaz ao uso da amiodarona.
 Os pacientes de alto risco (fração de ejeção < 40%, taquicardia ventricular sustentada ou não sustentada) deverão ser encaminhados ao estudo eletrofisiológico, já que estudos recentes comparando fármacos, incluindo a amiodarona, com cardioversor-desfibrilador implantável, são favoráveis à utilização destes dispositivos.

Fonte: IV Diretriz da Sociedade Brasileira de Cardiologia sobre Tratamento do Infarto Agudo do Miocárdio com
Supradesnível do Segmento ST
Disponível em: http://publicacoes.cardiol.br/consenso/2009/diretriz_iam.pdf