Abordagem do paciente com DA

Tratamento de suporte:
O apoio do cuidador é essencial para o manejo da doença de Alzheimer (DA). [A Evidence] Deve haver um profissional de saúde mental disponível para oferecer aconselhamento. Deve ser feito um encaminhamento para uma organização de serviço comunitário, como a Alzheimer's Association. Existem muitos recursos disponíveis para os cuidadores.
A avaliação da segurança domiciliar e a avaliação de terapia ocupacional devem ser consideradas a fim de examinar a capacidade de dirigir e outras necessidades de autocuidado. [53] [54] Medidas simples podem ajudar os pacientes a se ajustarem a seus ambientes e a diminuir a ansiedade e a agitação. Outras medidas úteis incluem explicar antecipadamente as ações de cuidados; dar instruções por escrito sempre que possível; garantir que a doença comórbida seja tratada adequadamente; usar calendários, relógios e mapas para ajudar na orientação; usar iluminação para reduzir a confusão no período noturno; e garantir que o ambiente esteja seguro, removendo a mobília desnecessária.
Os objetivos do tratamento devem ser melhorar ou prevenir o declínio da função cognitiva, reduzir os sintomas psicológicos e comportamentais, melhorar a qualidade de vida tanto para o indivíduo quanto para o cuidador e minimizar os efeitos adversos.

Manejo da insônia:

Pacientes com DA geralmente têm insônia. Medidas de higiene do sono, incluindo atividades diárias, evitar cochilos, fazer caminhadas diárias e terapia com luz intensa demonstraram melhorar a qualidade do sono. [96] [116] A trazodona pode ser uma estratégia farmacológica adequada quando outras intervenções forem ineficazes.

Opções primárias: Higiene do sono
Opções secundárias:Trazodona - 25-50 mg por via oral uma vez ao dia ao deitar, máximo 200 mg/dia

Inibidores de colinesterase:

O tratamento deve ser iniciado quando for realizado o diagnóstico de DA leve. As evidências atuais não embasam o uso desses medicamentos quando o diagnóstico é comprometimento cognitivo leve. [113] A donepezila demonstrou ser uma terapia de primeira linha bem aceita, já que é uma fórmula de uma vez ao dia, e geralmente é bem tolerada. Foi demonstrado que a donepezila é benéfica em todos os estágios da doença. Ela foi aprovado para o uso em uma formulação de dose mais alta somente para doença grave, embora os efeitos colaterais, sobretudo efeitos colaterais gastrointestinais, ocorram com uma frequência mais significativa em doses altas. As preparações de galantamina com liberação estendida e de rivastigmina transdérmica já estão disponíveis e devem ser consideradas quando houver problema de adesão por parte do paciente ou quando um simples regime de dosagem for preferível. [C Evidence] O medicamento e a formulação devem ser adaptados a cada indivíduo, e as implicações do custo devem ser consideradas. [114] Os medicamentos devem ser iniciados na dose mais baixa possível e aumentados cautelosamente devido aos efeitos adversos e ao impacto na adesão por parte do paciente e nos distúrbios coexistentes.
Foi demonstrado que a galantamina 16 mg/dia é a posologia ideal para pacientes com DA leve. Pacientes com DA moderada parecem se dar bem com a galantamina 24 mg/dia. [70]

Antidepressivos:

A depressão é muito comum na DA e tem um impacto significativo na função cognitiva, bem como no aumento do estresse do cuidador.
Inibidores de recaptação de serotonina (ISRSs) são considerados tratamento de primeira escolha para DA com depressão, apesar de a eficácia nesses pacientes ter sido repensada em uma metanálise e ensaio clínico subsequente. [101] [102] Entretanto, a falta de outras terapias eficazes significa que esses medicamentos ainda são considerados tratamento de primeira escolha. Ensaios de tempo limitado (por exemplo, 3-6 meses) e monitoramento cuidadoso dos efeitos adversos e eficácia (por exemplo, usando a escala de depressão geriátrica ou escala Cornell de depressão na demência) são recomendados.
A sertralina, [103] citalopram e escitalopram devem ser consideradas primeira linha, e medicamentos com meias-vidas mais longas (fluoxetina) e os conhecidos por serem mais ativadores (paroxetina) devem ser usados com mais cuidado. [C Evidence]
A mirtazapina é um tratamento apropriado quando houver inapetência e insônia, e os ISRSs de primeira linha se mostraram ineficazes.
O uso de outros antidepressivos, como os antidepressivos tricíclicos ou os inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (norepinefrina) podem ser adequados dependendo da preferência do paciente, da comorbidade e da experiência do médico. Como os tricíclicos podem ser letais em overdose, eles devem ser considerados somente quando o medicamento for monitorado de perto por um cuidador. Foi demonstrado que a trazodona é um agente útil no tratamento da agitação associada à DA em comparação com agentes típicos, como o haloperidol. [110] Ela também foi eficaz no tratamento da insônia relacionada à doença.
As doses devem ser baixas no início e aumentadas gradualmente de acordo com a resposta. Os medicamentos devem ser titulados para fazerem efeito por 1-2 meses, até que se atinja a dose desejada.

Antipsicóticos:

O uso de antipsicóticos em pacientes com DA é cada vez mais controverso. [104] [105] [115] Antipsicóticos como a risperidona mostraram melhora nos sintomas comportamentais em alguns estudos. [106] [C Evidence] No entanto, há evidências de aumento na taxa de mortalidade no uso de antipsicóticos típicos e atípicos. [B Evidence]
Os efeitos colaterais extrapiramidais são comuns com os antipsicóticos convencionais, e é necessário ter uma atenção especial com essa população.
Muitos médicos continuam usando esses medicamentos para sintomas como agitação, deambulação, alucinações e delírios. Se houver quaisquer evidências de demência vascular, seu uso deve ser evitado.
Doses extremamente baixas podem desempenhar algum papel no manejo dos sintomas psicóticos. No entanto, todas as estratégias comportamentais e psicossociais devem ser tentadas primeiro, a cognição e a orientação devem ser monitoradas assiduamente, os riscos devem ser discutidos com os cuidadores e deve-se tomar uma decisão em colaboração. O uso continuado de tais medicamentos deve ser revisitado frequentemente, favorecendo uma curta evolução para atingir comportamentos específicos desejados em lugar de um período extenso de tratamento sem nenhum desfecho desejado.
O tratamento deve ser interrompido se houver quaisquer evidências de sintomas neurológicas, aumento da confusão ou declínio da mobilidade. Além disso, os parâmetros metabólicos e o eletrocardiograma (ECG) devem ser monitorados periodicamente, dados os potenciais efeitos colaterais e o aumento da mortalidade com esses medicamentos.
Deve-se ter especial atenção em ambiente institucional, no qual as dificuldades no manejo de comportamentos desafiadores pode levar ao aumento da dose sem supervisão adequada.