Abordagem do paciente com dor no punho

A determinação das causas da dor aguda ou crônica no punho é um desafio, principalmente quando existe a suspeita de lesão ligamentar e o exame radiológico é normal. Mesmo tendo em mente que estas lesões podem ser degenerativas ou parciais, as técnicas de imagem, isoladamente, são inadequadas para o seu diagnóstico. Desta maneira o exame clínico assume um papel fundamental no diagnóstico diferencial determinando qual o melhor exame de imagem a ser utilizado para complementar o diagnóstico.
O Exame Físico do punho deve ser composto de duas partes:
• Avaliação da função do punho:
Medidas da mobilidade: Amplitude de flexo-extensão e desvios ulnar e radial;
Força de preensão: Pinça digital e preensão dos dedos.

Este exame é, sempre que possível, comparado com o punho contralateral, qualquer alteração destes parâmetros pode ser sugestivo de lesão ligamentar.

• Localização de pontos dolorosos e/ou mobilidade anormal entre os ossos do carpo:
Determinação do local e do mecanismo de trauma. Isto se faz necessário porque alguns tipos de lesão ligamentar têm mecanismos bem definidos.

Definição da sintomatologia: tipo de dor, em qual movimento onde é mais intensa, fatores que diminuem sua intensidade, etc:
• A atividade física é geralmente um fator que desencadeia quadros de sinovite na vigência de instabilidades dinâmicas;
• Dor desencadeada por movimentação passiva suave ou por manobras “provocativas” devem ser consideradas;
• Perda de força é uma queixa comum;
• Sinal de apreensão, o paciente tenta impedir a realização do movimento que desencadeia dor;

Palpação articular: cada articulação deve ser examinada para detecção de dor, mobilidade anormal e/ou crepitação. Várias manobras são descritas na literatura:
• Palpação da Tabaqueira Anatômica
• Manobra de Watson
• Pistonagem Semillunar-Piramidal
• Manobra de Kleinman
• Palpação da Tabaqueira Ulnar
• Detecção de ressaltos e/ou estalidos referidos pelo paciente durante a movimentação do punho.

Deve-se ter em mente que muitos traumatismos podem causar dor no punho sem que haja a ocorrência de lesão dos ligamentos. Muitos punhos permanecem dolorosos após traumatismos devido a lesões extra-articulares, lesões osteocondrais, síndrome de impacto, surgimento de cistos, lesão da fibrocartilagem triangular e outros.


Referência: Projeto Diretrizes: Diagnóstico da Lesão Ligamentar do Carpo - Sociedade Brasileira de Cirurgia da Mão (2001)