TEMPO DE USO DA AMIODARONA E OCORRÊNCIA DE FIBROSE PULMONAR

Cerca de 75% dos doentes a fazer tratamento com este fármaco podem desenvolver efeitos adversos, geralmente dependentes da dose e tempo de duração do tratamento e, na maioria dos casos, reversíveis com a sua redução ou suspensão. A toxicidade pulmonar induzida pela amiodarona (TPIA) pode ocorrer em 5 a 10% dos doentes e associa-se a uma taxa de mortalidade de 21 a 33%. Pode ter várias formas de apresentação (doença intersticial e alveolar aguda ou crónica), com gravidades diferentes, sendo a fibrose pulmonar uma apresentação rara.
Os fatores de risco para TPA incluem dosagem diária maior que 400 mg (as reações tóxicas da droga são mais comuns em pacientes com nível sérico de amiodarona maior que 2,5 mg/l), doença pulmonar preexistente, duração da terapia maior que dois meses, idades avançadas e cirurgia pulmonar prévia. A ocorrência da toxicidade pulmonar também foi evidenciada em pacientes em uso de doses menores da droga. Estão descritos poucos casos de TPIA com doses diárias de 200 mg.
Não existe qualquer manifestação isolada clínica ou laboratorial capaz de estabelecer, com certeza absoluta, o diagnóstico de pneumopatia por amiodarona. É um diagnóstico por vezes de exclusão, mas em qualquer doente
que esteja a fazer tratamento com este fármaco esta hipótese deve ser colocada.
A apresentação clínica mais comum é o aparecimento progressivo de dispneia para esforços, tosse não produtiva, febre pouco elevada, astenia e emagrecimento, sendo difícil o seu diagnóstico devido à semelhança com outras patologias, como insuficiência cardíaca, infecções bacterianas, tuberculose ou outras alveolites.
Os exames auxiliares de diagnóstico mais úteis no diagnóstico desta entidade são a TAC torácica, onde geralmente se observa um padrão intersticial bilateral, sobretudo nas porções inferiores, posteriores e periféricas dos pulmões; e as provas de função respiratória, constatando-se um padrão restritivo, com diminuição da difusão do CO2. A cintilografia pulmonar com gálio-67 é um indicador sensível de inflamação com grande utilidade na avaliação de processos intersticiais dos pulmões, permitindo a diferenciação entre pneumonite e insuficiência cardíaca.
Para além de permitir fazer o diagnóstico de exclusão de outras doenças, principalmente as infecciosas, a utilidade do LBA no diagnóstico da TPIA é controversa. Pode-se encontrar um aumento dos linfócitos CD8 e a presença de inclusões fosfolipídicas nas células, embora estas alterações não sejam apenas um indicador de toxicidade, podendo ser encontradas em doentes em tratamento com a
amiodarona e sem toxicidade pulmonar.
O tratamento consiste na redução da dose ou suspensão da amiodarona. A corticoterapia está indicada nas lesões pulmonares extensas com diminuição da difusão do CO, sendo preferencialmente usada a prednisolona na dose inicial de 0,75 a 1 mg/kg/dia
ou um seu equivalente, durante um período mínimo de 6 meses.
O prognóstico é favorável na maioria dos casos, com melhoria da clínica e das alterações radiológicas e histológicas após o início
do tratamento. São recomendadas a realização de radiografia do tórax e testes de função pulmonar, incluindo a capacidade de difusão do CO, no início do tratamento e com periodicidade de 3 meses no 1.º ano e, posteriormente, de 2 vezes por ano, em todos os doentes a receber tratamento crónico com a amiodarona.
De realçar que as alterações nestes dois exames nem sempre precedem a clínica, sendo que os sintomas respiratórios referidos pelo doente são o melhor método para o diagnóstico precoce desta entidade.

REFERÊNCIA: Amiodarone induced pulmonary fibrosis– A clinical case report. Rev. Portuguesa de Pneumologia. Vol XII N.º 6 Novembro/Dezembro 2006.
The Importance of Amiodarone Pulmonary Toxicity in the Differential Diagnosis of a Patient with Dyspnea Awaiting a Heart Transplant
Christiano Pereira Silva, Fernando Bacal, Philippe Vieira Pires, Luciano F. Drager, Germano Emílio Conceição Souza, Ginny Michele G. Fajardo, Léa Maria Macruz F. Demarchi, Edimar Alcides Bocchi. Arquivos Brasileiros de Cardiologia - Volume 87, Nº 3, Setembro 2006.
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