Asma aguda no adulto

Relativo à paciente atendida no acolhimento em 18/10/2013, CAIC Cachoeira do Campo

Diagnóstico diferencial de asma aguda no adulto

Vias aéreas superiores: edema de laringe, corpo estranho, neoplasia, estenose traqueal, paralisia de cordas vocais, disfunção de cordas vocais
Vias aéreas inferiores: aspiração, corpo estranho, neoplasia, estenose brônquica, exacerbação da DPOC, Pneumonia, envenenamento por organofosforado, refluxo gastroesofágico
Outras: Insuficiência cardíaca esquerda, carcinóide, embolia pulmonar, Pneumonias eosinofilicas, Reações alérgicas ou anafiláticas, exposição a fumaça ou vapores tóxicos

Avaliação da Gravidade

A avaliação da gravidade da crise asmática visa identificar o paciente de maior risco que requer monitorização e tratamento mais agressivo para evitar a insuficiência respiratória e morte.
Os dados da história pregressa que identificam o paciente com uma doença com maior risco incluem:
• intubação e ventilação mecânica prévias,
• acidose respiratória sem necessidade de intubação,
• duas ou mais hospitalizações por asma no último ano,
• hospitalização no último mês,
• tratamento crônico com corticóide no último ano,
• suspensão recente da corticoterapia,
• tratamento médico inadequado,
• má aderência ao tratamento e problemas psicológicos ou psicossociais.

O fator isolado que se associa com maior risco para um desfecho fatal da crise é a necessidade prévia de intubação e ventilação mecânica.Embora a história positiva para fatores de risco de mau prognóstico possa contribuir significativamente na identificação do mau prognóstico da crise asmática e de sua evolução para um estado de mal asmático, ela está presente em apenas 36% dos casos de asma fatal e em 6% dos casos de estado de mal asmático. Assim, devemos salientar que a ausência desses fatores não contribui na avaliação de risco da crise.
Os dados da história da crise atual que denotam gravidade incluem duração prolongada dos sintomas, demora em buscar auxílio médico, exacerbação em vigência de corticoterapia e tratamento broncodilatador adequados, recidiva dos sintomas após horas ou poucos dias de atendimento de emergência e presença de comorbidades.
No exame clínico, a aparência geral do paciente fornece o indicador mais rápido de gravidade gravidade: postura em pé, com incapacidade de assumir a posição supina. Os seguintes sinais denotam a gravidade da limitação do fluxo aéreo:
• freqüência cardíaca maior que 120 batimentos/minuto,
• freqüência respiratória maior que 30 movimentos/minuto,
• pulso paradoxal maior que 12 mm Hg,
• incapacidade de falar,
• fala monossilábica,
• uso da musculatura acessória da respiração,
• sudorese, tórax silencioso,
• cianose e alteração do sensório.
O clássico achado da sibilância associa-se pouco com o grau de limitação do fluxo aéreo.
Entretanto, o médico não deve confiar apenas nos parâmetros clínicos para a avaliação da gravidade da exacerbação da asma, pois a estimativa clínica tende a subestimar o grau de limitação do fluxo aéreo. Além disto, os sintomas e sinais que expressam gravidade na asma aguda desaparecem frente a pequenos aumentos no VEF1 e os pacientes podem ser julgados clinicamente bem na vigência de importante limitação do fluxo aéreo.
Desta forma, se faz necessário uma determinação objetiva da gravidade da obstrução do fluxo aéreo na asma aguda. Ela pode ser realizada pela medida do PFE ou pela espirometria. Na prática, a medida do PFE é mais fácil de ser realizada e o aparelho é bem mais barato. A medida da limitação do fluxo aéreo através da determinação do VEF1 pela espirometria ou do PFE pelo aparelho de PFE fornecem dados objetivos para avaliar a gravidade da crise, quantificar a resposta ao tratamento e decidir sobre a internação hospitalar. Esta avaliação funcional deve ser associada à medida da saturação do oxigênio pela oximetria de pulso (SpO2). No momento de admissão, o paciente é identificado como tendo risco de evolução para insuficiência respiratória quando apresentar PFE menor que 33% do previsto associado a SpO2 menor que 92%. Pelo contrário, quando o paciente tiver PFE maior que 33% do previsto e SpO2 maior que 92%, o risco de evoluir para insuficiência respiratória é mínimo.
Além disso, a avaliação objetiva repetida ao longo do tratamento é muito útil na identificação dos pacientes que falham em apresentar resposta funcional pulmonar ao tratamento broncodilatador com o beta2-agonista de curta ação inalatório. Cerca de 1/3 a 1/5 dos pacientes asmáticos atendidos na emergência apresentam uma resposta precária ao broncodilatador inalatório, falhando em atingir um VEF1 ou PFE de 45% do previsto na primeira hora de manejo. Esses pacientes também constituem um grupo de risco para evolução para insuficiência respiratória, sendo fundamental que sejam prontamente identificados no PS.
A gasometria arterial estará indicada quando a SpO2 for menor que 92% na avaliação inicial em ar ambiente, quando houver deterioração clínica a despeito do tratamento broncodilatador pleno ou na iminência de intubação e ventilação mecânica.

Bibliografia:

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia www.sbpt.org.br