Abordagem da Cervicalgia e Lombalgia

Gustavo F. Nascimento Sex Dez 20, 2013 11:19 am

CERVICALGIA E LOMBALGIA

Introdução

A cervicalgia e a lombalgia são os quadros dolorosos mais comuns da coluna vertebral. Constituem a 2ª queixa de dor no homem adulto, perdendo apenas para os quadros de cefaleia.

Etiologia

As dores cervicais e lombares apresentam múltiplas causas já bem definidas. Porém, a real causa da dor não é diagnosticada em um grande número de pacientes, mesmo após vasta investigação clínica/laboratorial e por imagens.

Primárias se fatores locais envolvendo a estrutura da coluna levam à dor, e secundárias se fatores à distância ou não próprios da coluna são os responsáveis pela dor. Podemos ainda dividir as causas em: mecânico-degenerativas (primárias), não mecânicas, psicogênicas, psicossomáticas ou referidas (secundárias) - (ver tabela abaixo).

Classificação das causas de lombalgia e cervicalgia

Primárias	Mecânico-degenerativas	Biomecânicas: relacionadas às alterações biomecânicas da unidade funcional espinhal. Há substrato anatomopatológico determinado para a dor (p. ex.: discopatias e osteoartrite).
		Lombalgia/cervicalgia comum ou idiopática e distensões musculares:caráter mecânico, sem irradiação ou com irradiações atípicas, e sem alterações anatomopatológicas determinadas (p. ex.: torcicolos, síndromes miofasciais).
Secundárias	Não mecânicas	Inflamatórias: doença vertebral inflamatória de origem sistêmica (p. ex.: espondilite anquilosante).
		Infecciosas: discite infecciosa.
		Neoplásicas: metástases.
		Metabólicas ou relacionadas a doenças sistêmicas: hiperparatireoidismo, ocronose e osteomalácia.
	Psicossomáticas ou psicogênicas e dores referidas:	Psicogênicas: a dor é percebida no córtex cerebral, sem estar associada à alteração anatômica local ou sistêmica (p. ex.: fibromialgia, transtornos conversivos, depressão, histeria etc).
		Dores referidas: a lesão está em outros sítios que não a coluna (p. ex.: pode ser uma dor referida neurogênica de um infarto do miocárdio, dor viscerogênica como em uma vasculite de carótidas ou espasmo esofágico, e pode ser somática como em um herpes zoster).

Achados Clínicos

Avaliação clínica detalhada, anamnese e exame físico, devem ser os instrumentos iniciais de avaliação de todo o paciente com dor na coluna.

1-História Clínica

Guia geral para anamnese da coluna

Tempo de evolução	Dor aguda: < 3 meses
	Dor crônica: > 3 meses
	Dor recidivante
Ritmo da dor	Mecânico
Ritmo da dor	Inflamatório
Sinais de alerta (“red flags”) – (ver tabela abaixo)	Febre, emagrecimento, dor noturna, neuropatia etc
Situação trabalhista	Continua trabalhando ou não
Situação trabalhista	Acidente de trabalho, indenização, aposentadoria, litígio trabalhista
Irradiação da dor	Localizada
Irradiação da dor	Irradiada para membros
Fatores de melhora e piora	Posição: flexão ou extensão
Fatores de melhora e piora	Marcha: claudicação neurogênica?
Início da dor	Relação com esforço/trauma
Início da dor	Súbito ou progressivo

Sinais de alerta nas lombalgias (“red flags”)

Febre/calafrios

Dor em < 18 anos e > 55 anos de idade

História de trauma violento

Dor constante progressiva e noturna

História de câncer

Uso de corticosteroides sistêmicos

Abuso de drogas

Aids

Perda de peso

Doenças sistêmicas

Restrição da mobilidade

Deformidade estrutural

Perda do controle dos esfincteres, fraqueza muscular/atrofia associada

Rigidez matinal

Envolvimento articular periférico

História familiar de doença reumatológica

2-Exame Físico

O exame físico da coluna pode ser dividido em inspeção estática e dinâmica, palpação, avaliação da mobilidade passiva/marcha e manobras especiais. Todo exame da coluna exige um exame neurológico completo com avaliação criteriosa das raízes medulares se o paciente se queixa de dor irradiada.

Diagnóstico Diferencial

O diagnóstico diferencial das cervicalgias e lombalgias é amplo e, a princípio, devemos diferenciar entre as causas primárias e as secundárias. Estas últimas exigem tratamento específico após investigação complementar.

Os principais diagnósticos diferenciais estão descritos na tabela abaixo:

Diagnóstico diferencial das lombalgias e cervicalgias

Causas		Cervical	Lombar
Primárias	Mecânico-degenerativas	Osteoartrite: uncoartrose, das interapofisárias ou dos complexos disco-osteofitários	Osteoartrite: interapofisárias ou complexos disco-osteofitários
		Hérnia discal cervical	Listeses e espondilólises
		Síndrome do chicote (Whiplash)	Fraturas osteoporóticas ou pós-trauma
		Fraturas vertebrais osteporóticas ou pós-trauma	Hérnia discal lombar
		Síndromes miofasciais	Canal lombar estreito
		Contraturas musculares, torcicolos e distensões ligamentares	Contraturas musculares, distensões musculares/ligamentares
		Canal cervical estreito	Síndromes miofasciais
Secundárias	Não mecânicas	Infecciosas: discites, osteomielite	Infecciosas: discites, osteomielite, artrite séptica sacroilíaca
	Não mecânicas	Doenças sistêmicas, osteometabólicas e reumatológicas: acometimento cervical da artrite reumatoide espondiloartropatias, polimialgia reumática, arterite de células gigantes etc	Doenças sistêmicas osteometabólicas e reumatológicas: ocronose, hiperparatireoidismo, osteomalácia, espondiloartropatias
	Psicossomáticas ou psicogênicas e dores referidas	Psicogênicas: fibromialgia, depressão, histeria etc.	Psicogênicas: fibromialgia, depressão, histeria etc.
	Psicossomáticas ou psicogênicas e dores referidas	Referidas: infarto agudo do miocárdio, espasmo de esôfago, carotidínea etc	Referidas: cólica renal, dissecção de aorta etc

Exames Complementares

Quando algum sinal de alerta (“red flags”) estiver presente ou se não houver melhora clínica após 1 mês de dor, devem ser solicitados os exames complementares.

1-Radiografia

Radiografias simples de coluna em posição ereta e nas incidências anteroposterior, perfil e oblíqua. As radiografias permitem a avaliação das estruturas ósseas da coluna, alinhamento das estruturas, presença de fraturas ósseas, calcificações, formação de osteófitos ou sindesmófitos, listeses e espondilolisteses. As partes moles e as estruturas adjacentes não são facilmente visualizadas em radiografias.

2-Tomografia Computadorizada

Está indicada para avaliar desarranjos discais, alterações degenerativas facetárias e intervertebrais, o canal medular, recessos laterais e forames intervertebrais.

3-Ressonância Magnética

É a modalidade de escolha para demonstrar afecção espinal oculta e avaliar elementos neuronais e estruturas paravertebrais, incluindo as partes moles.

4-Eletroneuromiografia

Deve ser realizada se há dúvidas do acometimento radicular e de sua causa.

5-Exames Laboratoriais

Importantes quando há sinais de alerta para que sejam feitos os diagnósticos diferenciais. Hemograma, eletroforese de proteínas, provas de atividade inflamatória (velocidade de hemossedimentação e proteína C reativa) entre outros.

Tratamento

O tratamento das cervicalgias e lombalgias é dividido em: tratamento das causas primárias ou secundárias. Quando o paciente apresenta-se com uma causa secundária, para sua dor, o tratamento deve ser individualizado de acordo com a sua comorbidade. Já os pacientes no grupo das causas primárias, podem ser tratados inicialmente da mesma forma.

Ø Tratamento das Cervicalgias e Lombalgias Mecânicas Agudas

O tratamento para os quadros agudos visa principalmente ao alívio da dor. Acredita-se que quanto mais rapidamente o paciente ficar assintomático, melhor o prognóstico. A posterior combinação com orientações ergonômicas e fisioterápicas deve ser feita.

Tratamento Medicamentoso Inicial

1. Analgésicos não opioides: paracetamol (500 mg de 4 a 6 x/dia, máximo 4 g/dia), dipirona (500 mg a 1 g ou 40 gotas até 4 x/dia), clonixinato de lisina (125 mg, 3 a 4 x/dia), ácido acetilsalicílico (500 mg a 1 g 4 a 6 x/dia, máximo de 4 g/dia) e flupirtina (100 mg 3 a 4 x/dia).

2. Analgésicos opioides: fosfato de codeína (30 a 60 mg 4 a 6 x/dia), cloridrato de tramadol (50 a 100 mg/dose, 4 a 6 x/dia, máximo de 400 mg), oxicodona (10 a 40 mg/dose 2 x/dia), morfina (10 a 30 mg/dose, até 6 x/dia).

3. Anti-inflamatórios não hormonais (AINH): não foram encontradas diferenças entre as classes dos AINH, podendo-se assim usar inibidores seletivos da Cox-2 ou não. Embora sejam associados a menos sintomas digestivos, costumam se associar à maior risco cardiovascular.

4. Relaxantes musculares: carisoprodol (150 mg 3 a 4 x/dia) e ciclobenzaprina (5 mg 3 a 4 x/dia, máximo de 40 mg/dia), baclofeno (5 mg 3 x/dia, máximo de 80 mg/dia), tizanidina (2 a 4 mg/dose 3 x/dia, máximo de 36 mg/dia).

Em revisão sistemática publicada recentemente, analgésicos como o paracetamol, relaxantes musculares, AINH, opioides, benzodiazepínicos e gabapentina para a radiculopatia apresentaram boa evidência de efetividade no tratamento da dor na lombalgia aguda. Em contrapartida, não há evidências claras para o uso de corticosteroides sistêmicos.

Já as revisões em cervicalgia não demonstram claramente a efetividade dos AINH, relaxantes musculares ou infiltração epidural no alívio da dor. Injeções de lidocaína intramuscular (triggers) e metilprednisolona sistêmica até 8 horas do trauma na síndrome de Whiplash são tratamentos com boas evidências de efetividade. Embora sem evidências estatísticas para algumas destas medicações, ainda é consenso o seu uso nos casos de cervicalgia mecânica. Trabalhos melhor elaborados são necessários para responder definitivamente esta questão.

Outros tratamentos

terapias alternativas (massagem e acupuntura) para alívio das dores agudas apresenta pouca evidência de benefício, logo, devemos esperar 3 semanas antes de optar por elas;

não se recomenda repouso no leito, mas também não devem ser estimulados exercícios que atinjam a coluna no período. Se o repouso alivia a dor, ele deve ser orientado nos primeiros 3 dias.

a volta à atividade habitual sempre deve ser estimulada;

fisioterapia com alongamento da musculatura paravertebral e fortalecimento de musculatura abdominal ou cervical deve ser iniciada após fase aguda, pois previne recorrências;

tração, injeções facetárias ou epidurais e estimulação nervosa elétrica transcutânea parecem ser ineficazes ou minimamente efetivas em alguns estudos randomizados e só devem ser consideradas após falha dos medicamentos orais;

· injeções com toxinas botulínica (Botox A intramuscular) para a cervicalgia mecânica, apresenta resultados ainda controversos.

Ø Tratamento da Lombalgia/Cervicalgia Crônica Comum

Estudos recentemente apontam para uma possível implicação da neuroplasticidade na causa da dor crônica da coluna. Acredita-se que a demora no tratamento da dor na fase aguda possa estar implicado na gênese da dor crônica.

Hoje, o que sabemos sobre o tratamento desses quadros se resume a:

· exercícios intensos reduzem a dor e melhoram a função da coluna;

· antidepressivos são úteis para 1/3 dos pacientes com dor lombar crônica, principalmente naqueles associados a alterações psicológicas e depressão. Entre os antidepressivos, os tricíclicos são comprovadamente os mais efetivos;

· opioides parecem ser mais efetivos que anti-inflamatórios no alívio sintomático, porém sem ganhos funcionais;

· infiltração epidural com corticosteroides, anestésicos e opioides é uma opção após falha do tratamento conservador. Não há evidências de que mudem evolução natural da doença.

Finalizando, um quadro de dor crônica normalmente necessitará de abordagem multidisciplinar, com planos de terapia comportamental, fisioterapia de proteção articular, exercícios supervisionados e educação do paciente. As escolas de coluna e programas de exercícios prescritos pelos fisioterapeutas parecem ter efeitos benéficos, porém são poucas as evidências científicas disto. Abordagens cirúrgicas são raramente úteis.

Bibliografia

Lissiane Karine Noronha Guedes. Cervicalgia e Lombalgia. Medicinanet, 2009. Disponível em: http://assinantes.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/2080/cervicalgia_e_lombalgia.htm