TRATAMENTO DE FIMOSE INFANTIL

OBJETIVO DE APRENDIZADO: TRATAMENTO DE FIMOSE INFANTIL
INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
A postectomia ou a posteoplastia tem sido o tratamento tradicional para fimose, porém, não é mais a única opção atualmente. A circuncisão no recém-nascido é um dos procedimentos cirúrgicos mais antigos executados até nossos dias, e feito ainda como ritual ou cosmética. É considerado o quinto procedimento mais comum nos Estados Unidos. Atualmente, a circuncisão neonatal de rotina não é recomendada, nem condenada pela Academia Americana de Pediatria (AAP)
Uma das indicações da circuncisão seria a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis. Porém, não há um consenso em rela ção a todas elas, já que devemos separar as de origem viróticas e as não viróticas. Há evidências recentes de que os homens não circuncidados correm um risco maior de infecção por HIV adquiridas sexualmente, do que os homens circuncidados. A circuncisão neonatal promoveria certa proteção contra esta doença.
A circuncisão realizada durante a infância parece diminuir o risco de câncer de pênis, enquanto a tardia não promoveria esta proteção. Fimose e processos irritativos crônicos relacionados a pouca higiene podem estar associados ao carcinoma epidermóide (escamoso) de pênis.
As contra-indicações gerais ou as não recomendadas são: nos prematuros, e nas anomalias congênitas penianas, como hipospádias, pispádias, sem hipospádia, pênis coberto e no embutido.
Sem dúvida, a intervenção cirúrgica não é necessária para todas as crianças com aderências bálano-prepuciais ou com prepúcio não retrátil.
Existem apenas algumas indicações médicas para a circuncisão:
•Fimose verdadeira – é aquela que se apresenta como uma cicatriz esbranquiçada e é rara antes dos cinco anos de idade;
•Bálano-postites recorrentes – episódios recorrentes de eritema e inflamação prepucial, às vezes, com corrimento purulento, que não respondem ao tratamento com compressas mornas, e antibioticoterapia local ou sistêmica. Indicada após os dois anos de idade ou em crianças com controle esfincteriano diurno;
• Infecções recorrentes do trato urinário – a menor incidência de infecção do trato urinário (ITU) em lactentes masculinos circuncidados sugere que é possível uma infecção ascendente a partir do prepúcio
postectomia pode ser oportuna nos casos de ITU recorrente e em anormalidade do trato urinário, anatômico, ou naqueles com disfunção vésico-esfincteriana, que fazem cateterismo uretral intermitente limpo. Um estudo multicêntrico, examinando pacientes com refluxo vésico-ureteral e história pré-natal de hidronefrose, refere uma diferença estatística importante em 63% dos meninos não circuncidados com refluxo e ITU, comparados com 19% dos circuncidados, ambos os grupos em quimioprofilaxia. Estes achados sugerem que a remoção do prepúcio pode proteger contra as ITU nos meninos com refluxo e, possivelmente, também em alguns casos de anomalias obstrutivas;
• O adolescente que ainda não conseguir expor completamente sua glande pode ter uma masturbação dolorosa e dificuldades da penetração no início da atividade sexual.

BASES DO TRATAMENTO
Se a fimose causa obstrução do trato urinário, o paciente deve ser encaminhado ao urologista, que fará uma postectomia ou outra técnica cirúrgica referida, como plastia prepucial, ou até mesmo dilatar a abertura prepucial sem remover tecido. Alguns recomendam o uso de cremes esteróides como tratamento efetivo não invasivo, mesmo nas fimoses adquiridas. Assim, o tratamento da fimose pode ser conservador ou cirúrgico.

•Tratamento conservador
Na última década, houve o advento do uso tópico de medicamentos e antiinflamatórios esteróides e não-esteróides para o tratamento dos prepúcios ditos não retráteis. O tratamento inicial com aplicação tópica de corticosteroides pode ser indicado devido à sua baixa morbidade, por ser indolor, não traumático e principalmente pelo baixo custo. A literatura tem demonstrado a eficiência do tratamento tópico com esteroides para aliviar a estenose prepucial. Este tratamento se baseia no efeito da aceleração do crescimento e expansão do prepúcio, que ocorre normalmente ao longo de vários anos e que geralmente resulta no alívio espontâneo da condição não retrátil

•Tratamento cirúrgico
A postectomia clássica consiste na retirada parcial ou completa do prepúcio com a aproximação das margens da pele à borda mucosa restante do prepúcio. Uma alternativa cirúrgica à postectomia clássica em pacientes mais jovens é a utilização de aparelhos e dispositivos plásticos.

REFERÊNCIA:
• Projeto Diretrizes Cirurgia Peniana: Fimose e Hipospádia; Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina; 2006.