Rastreamento CA de Próstata

Gustavo F. Nascimento Sex Dez 20, 2013 8:34 pm

Rastreamento para câncer de próstata

O objetivo do rastreamento do câncer de próstata é detectar casos de câncer de próstata confinado ao órgão, que é uma condição potencialmente curável com a instituição de uma terapia local definitiva, resultando na diminuição da mortalidade pela doença. Historicamente, o exame de toque retal (ETR) era empregado no rastreamento de casos de câncer de próstata. Entretanto, o ETR é um método inadequado pelos seguintes motivos: sua interpretação é altamente variável; muitos cânceres não são palpáveis; e a maioria dos cânceres detectáveis por ETR não está confinada à próstata, sendo, portanto, incurável. A quantificação dos níveis séricos de fosfatase ácida também é um teste precário por motivos similares.

A avaliação por teste de PSA intensifica significativamente a detecção do câncer de próstata confinado ao órgão. Sendo um membro da família da calicreína, o PSA é uma glicoproteína com atividade de serina protease. É abundante no sêmen, onde dissolve o coágulo seminal. O PSA é produzida por células epiteliais prostáticas tanto normais como malignas. A produção, na verdade, pode ser mais alta nas células normais do que nas células malignas. Sendo assim, condições como HPB, prostatite aguda, ejaculação seminal e instrumentação geniturinária aumentam os níveis séricos de PSA. Quando o câncer de próstata se desenvolve, os níveis séricos de PSA com frequência aumentam, devido ao aumento absoluto do volume das células epiteliais e, possivelmente, em decorrência do vazamento de PSA do tecido para o soro.

O rastreamento considerado ideal para o câncer de próstata combina o uso do teste de PSA ao ETR, pois a maioria dos cânceres não é palpável e alguns não produzem PSA em quantidade suficiente para elevar os níveis séricos deste antígeno. Em estudos baseados na população realizados antes da década de 1990, quando o rastreamento com teste de PSA ainda não havia sido amplamente disseminada, menos de 50% dos cânceres diagnosticados estavam confinados ao órgão. Em contraste, a maioria dos cânceres detectados atualmente por meio do uso combinado do teste de PSA e do ETR no rastreamento é de cânceres confinados ao órgão. O teste sanguíneo de PSA é capaz de detectar o câncer de próstata, em média, em 5,5 anos antes de a detecção clínica se tornar possível. Hoje em dia, a maioria dos cânceres detectados pelo rastreamento com teste de PSA corresponde a cânceres não palpáveis e assintomáticos, que são potencialmente curáveis. Embora estas observações talvez não representem mais do que um viés de tempo de vida ganho e viés de duração da doença, é possível que a evidência mais atraente a sustentar o rastreamento com teste de PSA seja a diminuição da mortalidade anual associada ao câncer de próstata observada nos últimos 15 anos.que na imagem para ampliar

Dois estudos randomizados que relataram resultados preliminares testaram o valor do rastreamento com teste de PSA: o European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer Study (ERSPC) e o Prostate, Lung, Colorectal and Ovarian Screening Study (PLCO). Contudo, tais estudos ainda não esclareceram estes aspectos.

O ERSPC envolveu 182.000 homens com idades entre 55 e 69 anos, oriundos de 7 países europeus. Do total de homens randomizados para o rastreamento, 82% foram submetidos ao rastreamento pelo menos 1 vez. Após o seguimento por um período médio de 9 anos, a incidência do câncer nas coortes submetida e não submetida ao rastreamento, respectivamente, foi de 8,2% vs. 4,8%. A taxa de risco de mortalidade específica para o câncer de próstata foi igual a 0,80 (p = 0,04). Outro estudo de fase III, baseado na população, que foi conduzido na Suíça com um período médio de seguimento de 14 anos, em que um subgrupo dos participantes também havia participado do ERSPC, submeteu os homens ao teste de PSA apenas a cada 2 anos. Neste estudo, o risco relativo de morte por câncer de próstata foi de 0,56 para os pacientes submetidos ao rastreamento, em comparação ao observado no grupo controle (p = 0,002), sendo que a redução do risco absoluto de morte por câncer de próstata observada foi igual a 0,4 em um período de 14 anos. De forma geral, 293 homens tiveram de passar pelo rastreamento, e 12 homens foram diagnosticados com câncer de próstata para prevenir 1 caso de morte por esta doença.

O PLCO envolveu um número menor de homens (76.693) e um tempo de seguimento mais curto (7 anos). O PLCO não encontrou diferenças significativas de incidência de câncer entre os grupos submetido e não submetido ao rastreamento (7,4% vs. 6%, respectivamente). Entretanto, enquanto 85% dos pacientes submetidos ao rastreamento pertenciam ao ramo do rastreamento do estudo, no ramo controle do estudo 52% dos pacientes foram submetidos ao rastreamento com teste de PSA. Dada a alta frequência de rastreamentos no ramo controle (sem rastreamento), como era de se esperar, não foi observado nenhum benefício proporcionado pelo rastreamento neste estudo.

Resumindo, esses resultados preliminares fornecidos por estudos randomizados sugerem que o benefício proporcionado pela varredura com teste de PSA é modesto e tende a ser útil em casos de homens com alta expectativa de vida. Atualmente, a American Cancer Society recomenda que homens assintomáticos com expectativa de vida de 10 anos recebam aconselhamento sobre os riscos e benefícios do rastreamento de PSA e que o rastreamento do câncer de próstata somente seja realizado se estiver incluído em um processo de tomada de decisão informada. Homens que apresentam risco médio devem receber estas informações aos 50 anos de idade. Homens com risco aumentado de desenvolvimento de câncer de próstata (afro-americanos e parentes em 1º grau de homens diagnosticados com câncer de próstata antes dos 65 anos de idade) devem receber aconselhamento a partir dos 45 anos, sendo que os homens com múltiplos familiares diagnosticados com este câncer devem ser aconselhados a iniciar o rastreamento aos 40 anos. A U.S. Preventive Services Task Force não recomenda a realização do rastreamento para detecção do câncer de próstata em homens com mais de 75 anos de idade.

Existem aspectos preocupantes relacionados ao rastreamento com base na detecção de PSA. Em primeiro lugar, o desempenho do PSA como teste de rastreamento é subótimo. Em um estudo envolvendo homens com níveis de PSA da ordem de 4 ng/mL ou menos, que geralmente são considerados como estando dentro da faixa normal, 15,2% dos pacientes submetidos ao exame de biópsia tinham câncer de próstata. Nestes pacientes, 14,9% dos cânceres eram de grau elevado. Neste estudo – que até agora é o maior estudo já realizado sobre o desempenho do teste de PSA e valores de corte (cutoff) ideais (curvas de receptor/operador) –, a área geral sob a curva foi igual a 0,68. Ainda é controverso se seria prudente diminuir o limiar de PSA para exames de biópsia. Embora o número de cânceres detectados aumentasse, as taxas de biópsia e as taxas diagnóstico exagerado e tratamento excessivo também aumentariam.

Em termos práticos, níveis de PSA elevados são pouco específicos. Embora haja maior probabilidade de haver câncer de próstata em homens com níveis séricos de PSA moderadamente altos (4 a 10 ng/mL), o exame de biópsia nestes casos costuma revelar HPB, em vez do câncer de próstata. Apesar de a maioria dos homens com níveis séricos de PSA acima de 10 ng/mL ter câncer de próstata, seus cânceres são altamente propensos a não estarem confinados ao órgão.

Esses problemas relacionados à sensibilidade e especificidade levaram pesquisadores a explorar outras formas de intensificar o desempenho do teste de PSA. A determinação da proporção de PSA livre (isto é, a proporção de PSA no sangue que não está ligado à proteína) é útil para pacientes com níveis de PSA na faixa de 4 a 10 ng/mL. Um valor de corte inferior a 25% para PSA livre em pacientes com níveis de PSA de 4 a 10 ng/mL e ETR normal detectaram 95% dos cânceres e pouparam 20% dos pacientes da realização de biópsias desnecessárias. Indivíduos que apresentam alterações mais rápidas nos níveis de PSA são mais propensos a ter câncer de próstata e, além disso, um câncer de próstata mais agressivo. A utilidade ótima das alterações dos níveis de PSA ainda precisa ser estabelecida. Dados iniciais sugerem que as alterações de PSA detectadas em homens com menos de 40 anos de idade são mais significativas, pois nesta população a interpretação das elevações da produção de PSA não é confundida pela possibilidade de que tais aumentos sejam resultantes de uma HPB. Isto levou à noção de que os níveis basais de PSA devem ser determinados aos 40 anos de idade.

Outro aspecto preocupante significativo relacionado ao rastreamento com PSA consiste na detecção de cânceres clinicamente insignificantes. Isto pode levar à instituição de um tratamento desnecessário para muitos pacientes.

Referência

Rosenberg JE, Kantoff PW.Prostate cancer. ACP Medicine. 2011;1-16.