Transtorno do Pânico - Diagnóstico e Tratamento

Olá, após atendermos um paciente com suspeita de Transtorno do Pânico, procurei estudar um pouco mais sobre o diagnóstico e tratamento. Procurei colocar aqui um apanhado geral.

História e Exame Físico
-Principais fatores de diagnóstico:

• Presença de fatores de risco (comum): Idade entre 20 e 30 anos, sexo feminino, etnia branca, história familiar positiva, outros fatores psicológicos, importantes estressores vitais ou história recente de trauma, asma e transtornos comórbidos.
  

• Início inesperado (comum)
  

• Apreensão e preocupação (comum)
  

• Comportamento de evitação (comum)
  

• Taquicardia (comum)
  

• Resultado positivo para rastreamento do pânico da Avaliação de Transtornos Mentais na Atenção Primária (PRIME-MD) (comum)
  

• Pontuação de corte do GAD-7 ≥10 (comum)
  

-Outros fatores de diagnóstico:

• Palpitações, dor e desconforto torácicos (comum)
  

• Náuseas e dor abdominal (comum)
  

• Tontura (comum)
  

• Anormalidades das percepções (comum)
  

• Sintomas respiratórios (comum): Hiperventilação, dispneia, sensação de sufocamento e asfixia.
  

• Dependência de pistas indicativas de segurança (comum)
  

• Parestesias (comum)
  

• Tremor muscular (comum)
  

• Sudorese (incomum)
  

• Desmaios (incomum)
  

• Calafrios ou ondas de calor (incomum)
  

Critérios de diagnóstico - DSM V
O diagnóstico de transtorno de pânico é feito com base na experiência de ataques de pânico recorrentes e inesperados na vida da pessoa. Pelo menos um desses ataques foi acompanhado de um período de 1 mês no qual o indivíduo se preocupa com a possibilidade de sofrer ataques adicionais ou suas consequências (por exemplo, ataque cardíaco), e/ou o indivíduo mudou seu comportamento de maneira mal-adaptativa (por exemplo, evitação de situações que podem causar sensações de pânico). O paciente pode sofrer ataques de pânico esperados e inesperados, com frequência e intensidade variáveis.

Ataques de pânico não são uma condição codificada de forma independente, mas podem ser listados como especificadores para qualquer outro transtorno do DSM-5 e são especialmente comuns em pacientes com transtornos relacionados a ansiedade, humor e substâncias.

Ataques de pânico são caracterizados pelo início abrupto de medo intenso ou desconforto físico que atinge intensidade máxima em poucos minutos, com a presença de pelo menos 4 dos seguintes sintomas:

-Palpitações, frequência cardíaca acelerada e taquicardia
-Sudorese
-Tremor muscular, tremor em geral
-Dispneia, sensação de sufocamento
-Sensação de sufocamento
-Dor torácica ou desconforto
-Náuseas e desconforto abdominal
-Tonturas, vertigens, desequilíbrio e sensação de desmaio
-Desrealização, despersonalização
-Medo de perder o controle ou de enlouquecer
-Medo de morrer
-Dormência, sensação de formigamento
-Calafrios, ondas de calor.
-Ataques de pânico com <4 dos sintomas listados acima são considerados ataques com sintomas limitados.

Para atender aos critérios de diagnóstico do transtorno de pânico, os sintomas não devem ser atribuídos a efeitos relacionados a substâncias (por exemplo, abstinência, efeitos colaterais de medicamentos), outros quadros clínicos (por exemplo, hipertireoidismo, menopausa) ou outros transtornos psiquiátricos (por exemplo, fobias específicas, transtorno obsessivo-compulsivo).

No DSM-5, a agorafobia é considerada um transtorno à parte, geralmente comórbido, mas independente do transtorno de pânico. A agorafobia é caracterizada por medo ou ansiedade em 2 ou mais situações e medo associado ou evitação dessas situações devido a pensamentos de que a fuga pode ser difícil ou de que auxílio pode não estar disponível no caso de desenvolvimento de sintomas do pânico.

Tratamento
-Ataque de pânico agudo
1a - tranquilizar o paciente ± benzodiazepínicos

-Transtorno de pânico sem comorbidade
1a - psicoterapia cognitivo-comportamental (TCC)
1a - ISRSs ou IRSNs
adjunto - TCC
adjunto - benzodiazepínicos
2a - benzodiazepínicos
adjunto - TCC
2a - antidepressivos tricíclicos (ADTs)
adjunto - TCC

-Transtorno de pânico com depressão comórbida
1a - TCC
1a - ISRSs ou IRSNs
adjunto - TCC
2a - ADTs
adjunto - TCC
3a - farmacoterapia dupla
adjunto - TCC

-Transtorno de pânico com ansiedade comórbida
1a - TCC
1a - ISRSs ou IRSNs
adjunto - TCC
adjunto - benzodiazepínicos
2a - benzodiazepínicos
adjunto - TCC
2a - ADTs
adjunto - TCC

-Ataques de pânico sem transtorno de pânico
1a - aconselhamento e monitoramento

*A TCC como terapia nos transtornos de pânico envolve uma combinação de atividades educativas, automonitoramento, treinamento sobre relaxamento, enfrentamento de pensamentos de estilos negativos, treinamento com exposição a situações de medo e exposição sistemática a sensações físicas desconfortáveis. A TCC pode ser usada isoladamente, sem farmacoterapia, ou como terapia adjuvante, combinada com qualquer tipo de farmacoterapia.

Representa tratamento efetivo de primeira linha. As sessões de terapia devem prosseguir durante 12 a 18 visitas. Recomenda-se o encaminhamento a um profissional da saúde mental especializado em TCC. O médico responsável pelo encaminhamento e o profissional da saúde mental devem manter uma colaboração rotineira. Também há evidências que sugerem que a TCC traz efeitos benéficos em ambientes de atenção primária.

A terapia de exposição envolve o aumento gradual da tolerância dos pacientes a situações anteriormente evitadas. O objetivo é fazer com que o paciente se mantenha numa situação temida pelo tempo necessário para permitir que o medo diminua, sem tentar escapar da situação, demonstrar comportamento de evitação nem depender de pistas indicativas de segurança. Exposições repetidas, frequentes, controláveis e previsíveis estão associadas a desfechos ideais.

FONTE: BMJ Best Practice

Deixo uma questão para todos:
Devemos aplicar as esclas PRIME-MD e GAD-7 no paciente nas próximas consultas?
Não encontrei as escalas em português. Posso traduzir do inglês e aplica-las?

Abraços

Olá, Alisson. Se não me engano as escalas já foram traduzidas e validadas para o português. Como você pôde notar a TCC é uma modalidade bem estudada e eficaz. O que acha de conversarmos com a psicóloga da unidade sobre a possibilidade de encaminhamentos para esse fim?

Acho ótimo!
Se possível, podemos conversar com ela já na terça.

Sabe onde consigo as escalas? Não consegui encontrar.

Obrigado

Segue o artigo de validação do PRIME-MD para português.
Fraguas Jr. R, Henriques Jr. SG, De Lucia MS, Iosifescu DV, Schwartz FH, Menezes PR, et al. The detection of depression in medical setting: a study with PRIME-MD. J Affect Disord 2006; 91:11-7.