Manejo do paciente com Hipotireoidismo Subclínico

Boa noite, na última sexta (28/03) tive a oportunidade de atender uma paciente de 84 anos, hipertensa, que foi à consulta apenas para levar resultados de exames, sem outras queixas.

Nos exames laboratoriais foram observados: elevação nos níveis de TSH, que se apresentava maior que 9 mUI/mL, sem nenhuma alteração dos níveis de T4 livre, associado a presença de autoanticorpos anti-TPO.

Questionada sobre sinais e sintomas de hipotireoidismo, a paciente negou.

Já haviam resultados de exames prévios demonstrando elevação no nível de TSH.

Foi diagnosticado então o Hipotireoidismo Subclínico.

Neste ponto surgiu a dúvida: Quando tratar o paciente com Hipotireoidismo Subclínico? Como fazê-lo? Qual a propedêutica complementar?

Seguem as respostas:

Quando tratar o Hipotireoidismo Subclínico?

O tratamento visa impedir a progressão para o hipotireoidismo franco.
Neste sentido, aqueles com níveis de TSH superior a 10 mUI/mL, sem alteração no T4L, especialmente se for mulher ou ter idade acima de 55 anos, devem ser tratados.
Existem controvérsias quando o valor de TSH está entre 4,5 e 10 mUI/mL, mas em pacientes com anticorpos antitireoidianos positivos e/ou alterações ultrassonográficas da Tireoidite de Hashimoto e/ou elevação progressiva dos níveis séricos de TSH (devido ao alto risco de evolução pra hipotireoidismo franco), pacientes com risco cardiovascular alto e dislipidêmicos (devido à redução nos níveis de colesterol total e melhora na função endotelial) o tratamento é recomendado.
Caso o tratamento ainda não seja recomendado na vigência de elevação dos níveis séricos de TSH é recomendada reavaliação semestral ou anual.

Como realizar o tratamento do Hipotireoidismo Sublínico?

O tratamento deve ser realizado com doses baixas de levotiroxina 25-50 mcg/dia, com ajustes após 6-8 semanas, buscando a manutenção de níveis séricos de TSH entre os valores de normalidade. Geralmente tais doses são suficientes, não necessitando reajustes.
Especialmente em idosos, evitar iniciar com doses maiores de levotiroxina devido ao elevado risco de fibrilação atrial.
É ESSENCIAL a orientação do uso correto do medicamento, pelo menos 30 minutos antes da primeira refeição do dia, uso contínuo, sem interrupção, preferencialmente sem ingestão de outros medicamentos no mesmo momento. Também deve-se orientar o paciente sobre as consequências do Hipotireoidismo Franco.

Qual a propedêutica complementar?
Após o ajuste da dose, o controle médico e laboratorial deve ser pelo menos anual, portanto, deve-se solicitar o exame dos níveis séricos de TSH no período máximo de 1 ano.
Recomenda-se acompanhamento com US ou US/Doppler devido à associação com doença nodular da tireóide e tumores malignos.

As principais fontes utilizadas neste trabalho foram:
Projeto Diretrizes: Hipotireoidismo: Diagnóstico. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/hipotireoidismo-diagnostico.pdf
Projeto Diretrizes: Hipotireoidismo: Tratamento. Disponível em: http://www.projetodiretrizes.org.br/ans/diretrizes/hipotireoidismo-tratamento.pdf
Consenso brasileiro para a abordagem clínica e tratamento do hipotireoidismo subclínico em adultos: recomendações do Departamento de Tireoide da Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0004-27302013000300003&script=sci_arttext
http://brasil.bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/535/treatment.html

Realmente, Pedro. Esse caso é um pouco complicado em sua decisão terapêutica. Temos um hipo subclínico. Alguns fatores tendem para o tratamento: risco cardiovascular e anti-TPO, outros para o não tratamento: idade e múltiplas morbidades. Talvez pudéssemos pesquisar um pouco mais sobre o que ganhamos e perdemos com a nossa abordagem.
Abç,
Rodrigo