Tratamento da artrite reumatoide

1)Pacientes com atividade de doença leve a moderada: Geralmente iniciam o tratamento com um único medicamento antirreumático modificador de doença MARMD. O metotrexato é o MARMD inicial mais comumente usado.  Outros MARMDs de primeira linha comumente usados incluem leflunomida, sulfassalazina, e hidroxicloroquina.   A hidroxicloroquina é considerada um MARMD menos eficaz que os demais. O status de hepatite B e C, o derivado proteico purificado (PPD), o hemograma completo e os testes da função hepática precisam ser verificados antes da introdução dos MARMDs. Opção
primária: Metotrexato (7.5 a 25 mg por via oral/intramuscular uma vez por semana no mesmo dia da semana). Podem associados cortiocosteroides e AINEs aos MARMD.Os corticosteroides são usados comumente em pacientes com artrite reumatoide (AR), combinados com um MARMD de primeira linha, para manejo de ataques agudos da atividade da doença. Os corticosteroides também apresentam alguns efeitos modificadores da doença e, portanto, contribuem para o controle geral da mesma. Se fornecidos diariamente, recomenda-se a suplementação de cálcio e vitamina D e a avaliação semestral da densidade óssea.Os pacientes também podem ser tratados com corticosteroides intramusculares, conforme a necessidade, além da terapia com MARMD, especialmente no início da doença, quando os MARMDs ainda não fazem efeito e o alívio mais rápido dos sintomas pode ser desejado.
As injeções de corticosteroides intra-articulares são usadas para controlar articulações individuais inflamadas e agudização da atividade da doença. A dose e a frequência da injeção intra-articular variam de acordo com o local da injeção.Opção primária:Prednisolona(1-10 mg por via oral uma vez ao dia).Qualquer medicamento AINE pode ser usado.A menor dose eficaz deve ser usada. Os AINEs devem ser ingeridos com alimentos para minimizar o risco de eventos gastrointestinais (gastrite, úlcera, sangramento gastrointestinal). A terapia preventiva apropriada deve ser fornecida quando necessário (por exemplo, inibidores da bomba de prótons).Opções primárias:
Ibuprofeno(400-800 mg por via oral a cada 4-6 horas quando necessário, máximo de 3200 mg/dia);
Sulfassalazina: 0.5 a 1 g/dia por via oral (com revestimento entérico) por 7 dias inicialmente, aumentar em incrementos de 500 mg/dia a cada semana de acordo com a resposta, máximo de 2 g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas;
Leflunomida: 100 mg por via oral uma vez ao dia por 3 dias inicialmente, seguido por 10-20 mg uma vez ao dia
Opções secundárias
Hidroxicloroquina: 200-400 mg por via oral uma vez ao dia
2)Paciente  com doença grave(por exemplo, pleurite, doença pulmonar intersticial, pericardite, doença ocular inflamatória)  na manifestação inicial com fatores prognósticos desfavoráveis, como a positividade para fator reumatoide (FR) e/ou anticorpos de PEPTÍDEOS citrulinados anticíclicos (anti-CCP) e evidência radiográfica de erosões ósseas na apresentação, uma abordagem mais agressiva à terapia inicial pode ser necessária com a adição de agentes biológicos (fator de necrose tumoral [TNF]-alfa ou abatacepte).Entretanto, muitos médicos ainda tentarão a monoterapia primeiro e o agente biológico será adicionado somente se necessário.O status de hepatite B e C, o PPD, o hemograma completo e os testes da função hepática precisam ser verificados antes da introdução dos MARMDs. Opções primárias:
Metotrexato(7.5 a 25 mg por via oral/intramuscular uma vez por semana no mesmo dia da semana);
Naproxeno: 250-500 mg por via oral duas vezes ao dia quando necessário, máximo de 1250 mg/dia;
Diclofenaco potássico: 50 mg por via oral (liberação imediata) duas ou três vezes ao dia quando necessário;
Diclofenaco sódico: 100 mg por via oral (liberação prolongada) uma vez ao dia quando necessário.
  Se o paciente tiver doença grave com fatores prognósticos desfavoráveis, como a positividade para FR e/ou anticorpos anti-CCP e evidência radiográfica de erosões ósseas na apresentação, uma abordagem mais agressiva à terapia inicial pode ser necessária com a adição de agentes biológicos (TNF-alfa ou abatacepte). Uma combinação de metotrexato com um inibidor de TNF-alfa mostrou ser mais eficaz em pacientes com atividade alta da doença que o metotrexato isoladamente ou o inibidor de TNF-alfa isoladamente.  Não está claro se outro inibidor de TNF-alfa deve ser experimentado, caso um paciente não responda ao inibidor de TNF-alfa inicial. Os inibidores de TNF-alfa usados para o tratamento da AR incluem etanercepte, infliximabe, adalimumabe, certolizumabe pegol e golimumabe.  O etanercepte é um receptor solúvel que se liga ao TNF-alfa;  infliximabe e adalimumabe são anticorpos monoclonais para o TNF-alfa. O adalimumabe é a versão totalmente humanizada dos dois.  Os inibidores de TNF-alfa foram associados a um risco elevado de tuberculose (TB) e outras infecções oportunistas, ao possível risco elevado de linfoma e a casos muito raros de doença desmielinizante. O abatacepte é um modulador de células T considerado do mesmo nível que o inibidor do TNF-alfa e pode ser usado se os pacientes apresentarem uma resposta inadequada ao metotrexato. No primeiro estudo comparativo de dois agentes biológicos, o abatacepte ou o adalimumabe administrado com o metotrexato como base mostrou ter segurança, eficácia e tempo de resposta similares em pacientes com AR ativa que nunca tinham usado agentes biológicos e que apresentaram uma resposta inadequada ao metotrexato.O rituximabe, um modulador de células B, e o tocilizumabe, o primeiro inibidor da interleucina 6 (IL-6), também foram aprovados para uso no tratamento da AR. Se um paciente não apresentar melhora após o uso da terapia combinada com MARMDs diferentes ou com MARMD e um inibidor de TNF-alfa, abatacepte ou tofacitinibe, então a combinação de MARMD com rituximabe ou tocilizumabe pode ser usada. O tofacitinibe, um inibidor oral da Janus quinase (JAK), é um imunomodulador licenciado em alguns países para uso em pacientes com AR que apresentaram resposta inadequada ao metotrexato.  Também parece haver evidências crescentes para seu uso como monoterapia no tratamento da AR.O tofacitinibe não deve ser fornecido com MARMDs biológicos ou imunossupressores potentes (por exemplo, azatioprina e ciclosporina) ou concomitantemente com vacinas vivas. Ele não deve ser usado durante uma infecção ativa. A tuberculose latente deve ser verificada antes do início do tratamento e monitorada durante o tratamento, mesmo se o teste inicial for negativo. O tofacitinibe não é recomendado para pessoas com comprometimento hepático grave e para pacientes com risco de perfurações gastrointestinais. O monitoramento laboratorial é recomendado devido às possíveis alterações nos linfócitos, neutrófilos, hemoglobina, enzimas hepáticas e lipídios.

Opções primárias

Etanercepte: 50 mg por via subcutânea uma vez por semana; ou 25 mg por via subcutânea duas vezes por semana
Infliximabe: 3 mg/kg por via intravenosa em dose única administrada nas semanas 0, 2, 6 e, subsequentemente, a cada 8 semanas;
Adalimumabe: 40 mg por via subcutânea a cada 2 semanas;
Abatacepte: peso corporal <60 kg: 500 mg por via intravenosa a cada 4 semanas; peso corporal de 60-100 kg: 750 mg por via intravenosa a cada 4 semanas; peso corporal >100 kg: 1000 mg por via intravenosa a cada 4 semanas;
Certolizumabe pegol: 400 mg por via subcutânea como dose inicial, repetir em 2 e 4 semanas após a dose inicial, seguidos por 200 mg a cada 2 semanas
Golimumabe: 50 mg por via subcutânea uma vez ao mês;
Rituximabe: 1000 mg por via intravenosa no dia 1 e no dia 15; consulte um especialista para obter orientação sobre ciclos subsequentes;
Tocilizumabe: 4-8 mg/kg por via intravenosa a cada 4 semanas, máximo de 800 mg/dose;Tofacitinibe: 5 mg por via oral duas vezes ao dia.
Nesses tipos de pacientes também pode haver associação de corticoides e de AINEs com as mesmas doses prescritas para pacientes com doença leve e a moderada na apresentação inicial.
3) Pacientes que planejam gestação:Os sintomas de AR geralmente diminuem durante a gestação.  Isso é útil, pois a maioria dos medicamentos não pode ser usada quando a paciente estiver planejando engravidar ou durante a gestação.Os corticosteroides são considerados a opção mais segura para pacientes que planejam engravidar, apesar de a sulfassalazina e a hidroxicloroquina também poderem ser usadas.O hemograma completo e os testes da função hepática precisam ser avaliados antes de iniciar a sulfassalazina ou a hidroxicloroquina e devem ser monitorados a cada 4-8 semanas no início do tratamento. Quando o paciente estiver em uma dose estável, deve ser avaliado a cada 3-4 meses.Opções primárias:
prednisolona: 1-10 mg por via oral uma vez ao dia
Opções secundárias
Sulfassalazina: 0.5 a 1 g/dia por via oral (com revestimento entérico) por 7 dias inicialmente, aumentar em incrementos de 500 mg/dia a cada semana de acordo com a resposta, máximo de 2 g/dia administrados em 2-3 doses fracionadas;
Hidroxicloroquina: 200-400 mg por via oral uma vez ao dia.
Fonte: BMJ Best Practice