Abordagem Clínica da Metrorragia

FONTE: MACHADO, Lucas V.. Sangramento uterino disfuncional. Arq Bras Endocrinol Metab, São Paulo , v. 45, n. 4, Aug. 2001 . Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0004-27302001000400010&lng=en&nrm=iso>.

Tratamento do sangramento uterino disfuncional ovulatório
Por serem variáveis biológicas do ciclo menstrual normal, sem maiores conseqüências clínicas, elas necessitam apenas esclarecimento. Neste sentido, podemos solicitar que a paciente faça o registro da sua curva de temperatura basal durante um ciclo completo. A sua interpretação junto com a paciente ajudará a entender sua fisiologia, ao mesmo tempo que comprova e reforça as explicações do médico. Se, entretanto, os ciclos forem muito curtos, a ponto de incomodar a paciente, ou a perda sangüínea for abundante ou prolongada, justifica-se um tratamento hormonal. Nestas eventualidades, uma simples complementação com um progestogênio na segunda metade do ciclo, um esquema cíclico de estrogênio e progestogênio, ou um anticoncepcional oral resolverão o problema.
Tratamento do sangramento uterino disfuncional anovulatório
Na puberdade
Antes de prescrever qualquer medicação, devemos ter em mente a fisiopatologia do processo. Isto já nos indica que, afastada uma coagulopatia, estaremos provavelmente diante de um quadro de sangramento disfuncional anovulatório. Como tal, o sangramento raramente é intenso, a ponto de exigir uma solução urgente, portanto o melhor tratamento é nenhum tratamento, apenas esclarecimento e observação. Esta conduta é reforçada pelo fato do sangramento disfuncional da adolescente ser uma patologia geralmente auto-limitada, pois à medida que o eixo C-H-H-O amadurece, instalam-se os ciclos ovulatórios que corrigem espontaneamente o sangramento irregular. Nos casos de sangramento prolongado, com uma perda sangüínea maior, haverá obviamente a necessidade de tratamento e aqui, mais uma vez, devemos recorrer à fisiopatologia. Se a paciente está sangrando é porque existe produção estrogênica adequada, caso contrário ela não sangraria, estaria em amenorréia. Portanto, em princípio, este hormônio não deve ser empregado. O que a paciente não está produzindo é a progesterona e esta, sim, é a medicação racional. Sua ação fisiológica é obtida na dose de 300mg diários de progesterona pura por via oral durante 10 dias, ou qualquer progestogênio oral em doses correspondentes (5 a 10mg de medroxiprogesterona, 1 a 5mg de noretisterona, 5mg de nomegestrol). A ação progestacional interromperá imediatamente o efeito proliferativo do estrogênio sobre o endométrio, transformando-o em endométrio secretor. Por outro lado, o progestogênio não promove a cicatrização (epitelização) do endométrio e, conseqüentemente, a interrupção do sangramento. Este fato deverá ser comunicado à paciente, pois ela provavelmente continuará perdendo sangue durante o uso da medicação. Após 10 dias de tratamento a medicação é suspensa e 3 a 4 dias depois ocorrerá uma descamação fisiológica da camada funcional do endométrio, correspondendo a uma menstruação verdadeira (este processo é conhecido como curetagem farmacológica). Portanto, a paciente poderá continuar sangrando durante os dias em que estiver tomando o medicamento, mais 3 a 4 dias correspondentes ao período de deprivação hormonal, mais os dias da menstruação propriamente dita. Nova série de 10 dias do progestacional será repetida, começando no 15º dia contado a partir do início da menstruação. Afim de facilitar o cálculo para a paciente, pedimos-lhe para iniciar a segunda série 18 dias após o término da primeira série (3 a 4 dias correspondendo ao período que levaria para iniciar a menstruação, mais os 14 dias da fase proliferativa). Após 3 a 4 séries, a medicação é suspensa e a paciente observada durante os próximos ciclos. Caso ocorram novos atrasos menstruais, indicando que os ciclos ovulatórios ainda não se estabeleceram, nova série profilática do progestogênio deverá ser instituída.



Se o quadro hemorrágico for de grande intensidade, a ponto de levar a adolescente a uma anemia profunda, a interrupção imediata do sangramento é imperiosa e nesta situação especial, o emprego dos estrogênios estará indicado, seja isoladamente ou preferentemente associado ao progestogênio. Voltemos mais uma vez à fisiopatologia. O sangramento ocorre quando os níveis flutuantes dos estrogênios caem abaixo de um certo nadir e interrompe quando os níveis se elevam. Se elevarmos os níveis de estrogênios farmacologicamente, obteremos uma rápida reepitelização do endométrio e conseqüente interrupção do sangramento, mas ao mesmo tempo, estaremos provocando um maior crescimento da espessura do endométrio, que fatalmente irá descamar cessado o estímulo hormonal, provocando um sangramento ainda maior.
O estrogênio por via endovenosa não é mais eficiente do que por via oral. Quatro comprimidos ao dia de 1,25 ou 2,5mg de estrogênios conjugados (5 a 10mg/dia) são suficientes para interromper a hemorragia dentro de 48 horas. Se tal não ocorrer devemos suspeitar de uma causa orgânica não diagnosticada. Uma vez obtida a hemostasia, o tratamento combinado com o progestacional deverá ser instituído, a fim de transformar o endométrio proliferado ou hiperplásico em secretor, possibilitando uma descamação fisiológica após a interrupção da medicação. O progestogênio poderá ser acrescentado ao estrogênio durante 10 dias ou o estrogênio poderá ser substituído por uma associação de estrogênio-progestogênio ou uma pílula anticoncepcional combinada, com doses de 30 a 50mg de etinil-estradiol (a dose tem que ser elevada para poder exercer o efeito farmacológico desejado), 3 vezes ao dia, durante 10 dias. Três a quatro dias após o término da medicação ocorrerá a menstruação. A partir daí, somente o progestacional oral deverá ser administrado por mais três ou quatro séries, a partir do 15º dia do ciclo, a menos que a paciente tenha atividade sexual e prefira fazer uso da pílula como medida anticoncepcional. Casos de sangramento moderado respondem bem aos preparados seqüenciais, onde os onze primeiros comprimidos contém um estrogênio (2mg de valerato de estradiol) e os dez seguintes, uma associação do estrogênio mais um progestogênio (0,25mg de levonorgestrel). Após a primeira série deverão ser substituídos pelo esquema do progestogênio durante 10 dias, a partir do 15º dia do ciclo.
A não observância da fisiopatologia do quadro e do tratamento baseado nestes princípios tem levado grande número de pacientes ao meu consultório, onde o sangramento inicialmente disfuncional se transforma em iatrogênico pela salada hormonal a que são submetidas. Curioso é que a história é sempre a mesma: começa com Estrogênios Conjugados por via endovenosa ou injeção de Acetato de Noretisterona associada a Etinil-estradiol, que suspendem em 48 horas o sangramento. Depois de 4 a 7 dias a paciente volta a sangrar, o que é lógico, pois trata-se respectivamente do sangramento por deprivação ou da menstruação, mas aos olhos da paciente e principalmente da sua mãe, é o retorno do problema. O médico, se não raciocinar de acordo com a fisiopatologia do quadro, ao ser contatado pela paciente relatando o ocorrido, assustado, prescreve outra injeção dos mesmos medicamentos, às vezes em dose dupla e novamente o quadro se repetirá, até que a paciente procure outro colega.
A única medicação complementar indispensável é o ferro, que corrigirá a anemia presente. Drogas como agentes antifibrinolíticos, derivados do Ergot, ou outros hormônios não alteram significativamente a resposta aos esquemas anteriormente sugeridos. Nos casos de sangramento excessivo, o emprego dos anti-inflamatórios não esteróide, especialmente os inibidores da prostaglandina sintetase, reduzem sensivelmente a perda sangüínea, equiparando-se aos progestogênios.
A curetagem uterina, que é medida obrigatória nas pacientes na perimenopausa, por ser terapêutica e ao mesmo tempo diagnóstica, não tem lugar na paciente adolescente. O diagnóstico correto e a terapêutica racional baseada nos conhecimentos da fisiopatologia evitarão este procedimento. O risco de câncer nesta faixa etária é desprezível.
No menacme
Na idade reprodutiva, o tratamento é basicamente o mesmo. Lembremos apenas que a ausência da ovulação neste período, como na adolescência, levará fatalmente ao aparecimento dos ovários policísticos, pois eles são simplesmente a expressão morfológica de um estado anovulatório crônico, assim como a hiperplasia do endométrio.
O objetivo do tratamento poderá visar também o hirsutismo, a obesidade, o hiperinsulinismo ou a infertilidade. Uma vez controlado o sangramento através dos esquemas referidos, as medidas específicas para cada uma destas situações deverão ser adotadas.
No climatério
O tratamento inicial continua sendo o mesmo, porém, o estudo histológico prévio do endométrio, obtido através de biópsia ou curetagem é indispensável, a menos que a ultra-sonografia endovaginal revele uma espessura endometrial inferior a 5mm, o que nestes casos não é comum, já que quase sempre estaremos diante de um endométrio proliferado ou hiperplásico, devido à ação não oposta dos estrogênios. Baseado nos conhecimentos da dinâmica hormonal do climatério, o progestogênio deverá continuar ciclicamente, até que surjam sintomas de deficiência estrogênica quando, então, este hormônio será acrescido.
A preocupação primária nesta faixa etária é afastar a possibilidade de um câncer do endométrio. Uma crítica e um alerta entretanto devem ser feitos em relação à curetagem uterina. Diz-se com freqüência que ela é ao mesmo tempo diagnóstica e terapêutica. Diagnóstica, certamente. Irá nos dizer se o endométrio é atrófico, secretor, proliferado, hiperplásico simples ou complexo, com atipia ou sem atipia ou ainda identificar um adenocarcinoma e o seu tipo histológico. Terapêutica porém, somente naquele momento, quando interromperá o sangramento pela raspagem da camada funcional. É fundamental termos em mente que o mesmo processo que levou o endométrio à hiperplasia (presença contínua de estrogênio sem a oposição do progestogênio) persistirá atuando e, se não tomarmos uma providência, o quadro hemorrágico fatalmente retornará. É óbvio. De uma paciente com sangramento disfuncional anovulatório na transição menopausal, não é de se esperar o retorno das ovulações, portanto, é absolutamente indispensável que continue a tomar o progestogênio ciclicamente até que ocorra a menopausa, quando então poderemos acrescentar o estrogênio, dando início à reposição hormonal. Esta medida prevenirá o adenocarcinoma do endométrio, como também evitará uma histerectomia desnecessária. É freqüentemente dito a estas pacientes: - "Minha filha, nós já fizemos uma curetagem e o sangramento voltou. Isto é um mau sinal. O jeito agora é partirmos para a histerectomia, senão isto evoluirá para um câncer!"
Mas, e se não responder ao tratamento hormonal e continuar sangrando?
Certamente não será um sangramento disfuncional. Teremos que rever a propedêutica. Se ainda assim nada encontrarmos, não restará outra alternativa senão a histerectomia ou, quem sabe, a ablação do endométrio por cirurgia histeroscópica. A minha preferência ainda é a histerectomia, por não deixar nenhuma chance de sangramento por outras causas, inclusive uma pequena área de um adenocarcinoma que eventualmente não tenha sido identificado pela curetagem. Alias, nesta eventualidade, por tratar-se de uma causa orgânica, não responderá ao tratamento hormonal e fatalmente voltará a sangrar, dando-nos uma segunda chance de acertar o diagnóstico. A racionalidade desta conduta, mais uma vez, baseia-se no fato de que o sangramento disfuncional corrige obrigatoriamente com a hormônioterapia. Este é um dos poucos raciocínios matemáticos aplicáveis em medicina. Se isto não ocorrer, é porque não é disfuncional. Existe com certeza uma causa orgânica, que se a propedêutica utilizada não conseguiu detectá-la, o histopatologista certamente o fará e na imensa maioria das vezes encontrará uma adenomiose.