Abordagem Massa Mamária

Massas mamárias são achados clínicos comuns, podendo ser palpáveis ou não palpáveis, benignas ou malignas. Grande parte das massas mamárias palpáveis é benigna, mas 10% das mulheres com esse achado acabam tendo um diagnóstico de câncer. Aproximadamente 4% dos cânceres de mama se apresentam como uma massa palpável sem evidências da doença na mamografia ou ultrassonografia.
O diagnóstico tardio ou errado de câncer de mama pode afetar gravemente o desfecho do paciente (e é uma causa frequente de litígios de erro médico).
A avaliação de uma massa mamária é guiada pelos achados na história, exame físico, imagens e biópsia. Um exame triplo com exame clínico de mama, imagens (por exemplo, mamografia e ultrassonografia) e biópsia com agulha pode levar ao diagnóstico definitivo em quase todos os casos.

Massas mamárias benignas

A causa mais comum de massa mamária é o fibroadenoma. Os fibroadenomas ocorrem com maior frequência durante o início da idade reprodutiva. Os estudos de autópsia revelam a presença dessas lesões em 9% a 10% de todas as mulheres. Ainda não se sabe a causa exata dos fibroadenomas, mas pensa-se que o seu desenvolvimento está relacionado aos hormônios.Embora sejam lesões benignas, as mulheres diagnosticadas com fibroadenomas têm risco duas vezes maior de evoluir para câncer de mama em relação às mulheres sem lesões.
Os tumores filoides são crescimentos raros da mama que podem apresentar características benignas ou malignas.Eles geralmente se apresentam como uma massa mamária de crescimento rápido e indolor. Muitas vezes, os tumores filoides são difíceis de serem diferenciados histologicamente dos fibroadenomas. Aumento da celularidade, atipia, mitoses e margens positivas geralmente estão associados a um aumento do risco de recorrência local dos tumores filoides. O tamanho do tumor, a necrose e o supercrescimento do estroma são preditores de metástases a distância. Entretanto, nenhum deles é um marcador definitivo de malignidade e a biópsia continua sendo o principal meio de diagnóstico.
A mama fibrocística é mais comumente encontrada em mulheres na pré- e na perimenopausa. A condição engloba um espectro de alterações patológicas: além de cistos, inclui hiperplasia epitelial, metaplasia apócrina e dilatação e fibrose cística. Às vezes, os pacientes apresentam-se com queixas de uma massa distinta quando, na verdade, estão detectando uma área de nodularidade normal associada às alterações fibrocísticas. Os cistos benignos de mama são relativamente incomuns em mulheres menopausadas que não estão tomando hormônios. A sua presença em mulheres mais velhas deve levantar a possibilidade de malignidade.
Os cistos têm característica móvel e margens distintas durante o exame.
As vezes, os cistos são sensíveis à palpação, podendo variar com o ciclo menstrual.
Os cistos simples são totalmente anecoicos, distintos do tecido mamário circundante na ultrassonografia de mama e benignos. Exibir imagem
Os cistos complexos estão associados à septação ou detritos celulares internos e devem levantar suspeitas de malignidade.Exibir imagem Contudo, alguns autores afirmam que a biópsia guiada por imagem nem sempre é obrigatória, visto que o risco de malignidade é baixo.
A necrose gordurosa ocorre secundariamente à lesão da mama. A origem pode ser iatrogênica (como biópsia da mama, redução ou aumento de mama) ou traumática (como lesão por cinto de segurança na mama). Muitas das mulheres com necrose gordurosa não se recordam de ter sofrido algum trauma nas mamas. As lesões se apresentam como massas rígidas e fixas e demonstram sombra acústica na ultrassonografia — características suspeitas de malignidade que necessitam de biópsia.
A descarga mamilar sanguinolenta é típica de papiloma mamário. Esse tipo de lesão pode ocasionalmente ser detectado como uma massa dentro da mama. As saliências geralmente ocorrem dentro dos ductos mamários (papilomas intraductais).Exibir imagem Essas lesões normalmente são benignas, mas podem estar associadas aos achados histológicos de atipia, carcinoma ductal in situ (CDIS) papilar ou câncer papilar invasivo.
Os abscessos mamários normalmente ocorrem em mulheres que estão amamentando. Acredita-se que eles resultem de ductos subareolares rompidos que se infiltram no espaço periductal. O abscesso deve ser diferenciado do câncer de mama inflamatório (que, paradoxalmente, não se apresenta como uma massa mamária).Exibir imagem
Os adenomas são semelhantes a fibroadenomas, mas são um pouco diferentes na sua histologia. Muitos deles são adenomas tubulares, que se apresentam como uma saliência bem-demarcada em mulheres jovens. Adenomas lactantes podem ocorrer durante a gestação ou no período de pós-parto.

Massas mamárias malignas

O carcinoma mamário invasivo pode se apresentar como uma massa palpável ou não palpável, identificada na mamografia de rastreamento. O subtipo histológico mais comum é o carcinoma ductal invasivo, que surge dos ductos da mama. Alguns desses tumores (como o carcinoma lobular invasivo) podem se apresentar como uma massa palpável, em decorrência do padrão linear da característica de disseminação celular desse subtipo histológico de malignidade.
Outros subtipos de tumores malignos classificados como carcinoma de mama invasivo incluem o carcinoma tubular, mucinoso ou coloide, papilar e medular. Todos são diagnosticados e tratados da mesma maneira.
O carcinoma ductal in situ (CDIS) é uma proliferação de células epiteliais de aparência maligna que não penetraram na membrana basal. A unidade ducto-lobular terminal é a origem da maioria das lesões. A maioria dos casos é diagnosticada na mamografia; contudo, 10% das lesões por CDIS se apresentam como massas palpáveis.
O câncer metastático para a mama é extremamente raro, e é diagnosticado e tratado de uma maneira semelhante aos cânceres primários invasivos da mama (com a necessidade adicional de identificar o tumor primário metastático para a mama).

Lesões mamárias pré-malignas

Tanto a hiperplasia ductal atípica (HDA) quanto a hiperplasia lobular atípica (HLA) estão associadas a um aumento do risco de câncer de mama. Os achados de biópsia percutânea com agulha grossa da HDA necessitam de excisão cirúrgica da massa mamária, já que essas lesões são obscurecidas pelo carcinoma ductal in situ (CDIS) em quase 15% dos casos.

Abordagem passo a passo do diagnóstico

O maior conhecimento público sobre o câncer de mama fez com que uma proporção significativa de mulheres se apresentassem ao médico com massas palpáveis. Os cânceres de mama detectados clinicamente ou por autoexame da mama geralmente se encontram em estádios mais avançados. As massas identificadas na mamografia podem ser submetidas a outras avaliações com ultrassonografia para determinar se elas são císticas ou sólidas. A triagem mamográfica levou a uma detecção maior de cânceres de mama em estágios não palpáveis.

História
O risco de câncer de mama em mulheres aumenta com a idade. A idade mediana do diagnóstico de câncer de mama em mulheres é de 61 anos, sendo 79% de todos os novos casos de câncer de mama identificados em mulheres >50 anos. A maioria dos cânceres de mama é esporádica (ou seja, em pacientes sem história familiar de câncer de mama). Contudo, pacientes com história familiar de uma parente de primeiro grau com câncer de mama na pré-menopausa têm aumento do risco.

Aproximadamente 5% a 10% de todos os cânceres de mama são diagnosticados em pacientes com mutação nos genes BRCA-1 ou BRCA-2. História de biópsia prévia de hiperplasia atípica traz um risco quatro a cinco vezes maior no desenvolvimento de câncer de mama. Para aqueles com uma história de carcinoma lobular in situ (CLIS), há um risco aumentado de 7 a 12 vezes. Pacientes diagnosticados com um câncer invasivo têm um risco de câncer de mama contralateral estimado em 0.5% a 1% ao ano, cumulativo ao longo da vida. O uso de terapia de reposição hormonal em mulheres menopausadas foi associado a uma maior incidência de câncer de mama.

Exame físico
Achados de exame físico isolado não podem estabelecer definitivamente uma massa como benigna ou maligna. Contudo, massas fixas irregulares são suspeitas quanto à malignidade.  Lesões malignas também podem estar associadas com o espessamento da pele (por exemplo, "peau d'orange", como a casca de uma laranja) ou alterações nos mamilos. Deve-se realizar um exame de mama bilateral completo em busca de:

Variação no tamanho da mama

Massas vegetantes

Ondulação ou retração da pele

Inversão ou escoriação do mamilo (achado clássico da doença de Paget da mama, que também não se apresenta como uma massa mamária).

Esses achados podem ser acentuados se for solicitado que o paciente estique os braços acima da cabeça. Da mesma forma, solicitar que os pacientes coloquem as mãos nos quadris e apertem para dentro, ao mesmo tempo em que flexionam os músculos peitorais, pode revelar envolvimento da parede torácica. O linfonodos que drenam da fossa cervical, supraclavicular e infraclavicular também devem ser avaliados. Um exame adequado ocorre com o paciente sentado ereto e deitado de costas, uma vez que as massas podem ser observadas melhor em uma posição que em outra. Um ensaio clínico randomizado e controlado mostrou que estimular uma documentação do exame físico com o uso de um formulário dedicado resultou em maior taxa de avaliações adicionais de massas mamárias e melhor taxa de detecção de câncer, sem retreinamento na técnica. Esses resultados sugerem que simplesmente manter a atenção focada no exame clínico pode resultar em uma melhora de desempenho.

Mamografia

Considera-se que esse procedimento tenha benefícios na busca de neoplasias ocultas. Apesar de alguns discutirem sobre os méritos e danos relativos da mamografia de rastreamento, ela continua sendo um dos pilares da detecção do câncer de mama. Todas as mulheres com 30 anos de idade ou mais que apresentam massas mamárias devem fazer mamografia. Pacientes que apresentam massa palpável devem passar por mamografia na qual visualizações adicionais da área em questão são realizadas. Exibir imagem Recomendam-se visualizações de compressão local e de magnificação para calcificações concomitantes.Exibir imagem Deve-se observar doença multifocal ou multicêntrica. No cenário de uma massa mamária palpável, a mamografia é 82% a 94% sensível e 55% a 84% específica para a detecção de câncer de mama. Os radiologistas geralmente caracterizam os achados na ultrassonografia ou mamografia de acordo com o Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS).  Alguns defendem registrar a densidade da mama e o uso da terapia de reposição hormonal, uma vez que esses fatores influenciam significativamente o desempenho da mamografia.
Critérios do BI-RADS (Breast Imaging Reporting and Data System)


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O BI-RADS foi desenvolvido pelo American College of Radiologists como um padrão de comparação para classificar as imagens de mamografia e ultrassonografia. Ele estabelece uma classificação para o nível de suspeita para a possibilidade de câncer de mama. Um escore de 1 a 3 deve ser seguido por uma ultrassonografia; um escore de 4 a 5 requer uma biópsia de tecido. Um estudo de imagem negativo de uma massa palpável também requer um acompanhamento cirúrgico. Um escore de 6 é dado apenas depois de a biópsia ser examinada e se determinar que é cancerígena; nesse caso, o tratamento é definitivamente necessário.

Ultrassonografia da mama

A ultrassonografia é muitas vezes considerada o teste diagnóstico de escolha em pacientes <30 anos de idade,  porque a densidade da massa mamária em mulheres mais jovens limita a sensibilidade da mamografia. A taxa de falso-negativos para a mamografia foi relatada como alta em 52% em pacientes <35 anos de idade com massa mamária maligna palpável.  Além disso, a ultrassonografia está disponível rotineiramente no contexto ambulatorial e é uma ágil extensão para o exame físico. O American Institute of Ultrasound in Medicine e o American College of Radiology publicaram diretrizes que podem auxiliar o médico a realizar a ultrassonografia de mama.
A ultrassonografia pode identificar estruturas císticas simples ou complexas. Cistos simples são lesões preenchidas por fluidos que têm apresentação lisa, arredondada, bem-demarcada e anecoica.Exibir imagem Se eles não tiverem septações ou detritos celulares internos, eles podem ser simplesmente acompanhados. A elastografia foi proposta como um adjuvante potencial para a ultrassonografia.  Contudo, um outro estudo sugere que a elastografia por ultrassom não é superior à ultrassonografia isoladamente. É necessária outra avaliação da medida da razão comprimento/cepa associada a elastografia.
O manejo sugerido para pacientes com massas "provavelmente benignas" na ultrassonografia de mama inclui:

Vigilância clínica e ultrassonográfica a cada 6 meses por 2 anos, para documentar a estabilidade

Biópsia percutânea com agulha grossa para um diagnóstico definitivo, mas deixando a lesão in situ

Remoção cirúrgica da massa, particularmente se a lesão é incômoda para o paciente.

Também se pode realizar ultrassonografia da axila para avaliação de linfadenopatia e biópsia de linfonodos anormais.




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RNM da mama

Embora alguns tenham relatado que a ressonância nuclear magnética (RNM) pode ser útil na diferenciação entre massas mamárias benignas e malignas, a RNM permanece controversa nesse sentido. As diretrizes atuais da National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recomendam que a RNM seja 'considerada' em pacientes com câncer de mama recém-diagnosticado para avaliar a extensão da doença e fazer a triagem da mama contralateral, especialmente no cenário de doença mamograficamente oculta. Contudo, a US Preventive Services Task Force (USPSTF) concluiu que as evidências atuais são insuficientes para avaliar os riscos e os benefícios da RNM adicionalmente à triagem mamográfica. Na avaliação de rotina de massas mamárias palpáveis, o papel da RNM não é claro, e o American College of Radiology concluiu que a RNM não é indicada na avaliação inicial de um paciente com massa mamária. O potencial de resultados falso-negativos da RNM é preocupante; contudo, se houver suspeita de lesão observada na RNM, é obrigatório realizar uma biópsia. A sensibilidade da RNM é melhor que a sua especificidade (0.90 e 0.72, respectivamente), e o seu desempenho é definido pela prevalência de câncer na população do rastreamento e pela possibilidade de que 2 critérios (ou seja, morfologia, contraste e cinética de captação de contraste) tenham sido usados para diferenciar entre doença maligna e benigna. Para pacientes que se submetem a RNM, a imagem ponderada por difusão pode ser superior à RNM com contraste em diferenciar lesões benignas de malignas. Contudo, a detecção assistida por computador parece não fazer diferença em melhorar a sensibilidade e a especificidade da RNM.

Imagem nuclear da mama
A tomografia por emissão de pósitrons (PET) com fluordesoxiglucose (18F) não é suficientemente precisa para auxiliar na avaliação de uma massa mamária palpável. Em última análise, a biópsia será necessária para determinar se a massa é maligna ou não. Alguns estudos também relatam que a cintimamografia com tecnécio-99m sestamibi também pode ser utilizada no diagnóstico de cânceres de mama.

Aspiração e biópsia de mama
Um diagnóstico definitivo de carcinoma mamário requer biópsia da mama. Três tipos principais de biópsia são comumente realizados:

Aspiração por agulha fina (AAF)

Biópsia percutânea com agulha grossa

Biópsia por excisão.

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Técnica:

A AAF envolve inserir uma agulha de calibre 22 a 25 na massa mamária e extrair células. Aumentar o número de passes aumenta a razão de chances do diagnóstico por AAF. Em seguida, as células podem ser colocadas em uma lâmina ou bloco celular. As vantagens dessa abordagem consistem na rapidez e na facilidade e que ela pode ser realizada no ambiente clínico. As desvantagens são de que não mostra a estrutura histológica e não pode auxiliar na diferenciação de carcinoma ductal in situ de malignidade invasiva. Contudo, nas mãos de um citopatologista experiente, essa técnica pode auxiliar na diferenciação entre lesões benignas e malignas e é valiosa na avaliação de linfonodos axilares.
A biópsia percutânea com agulha grossa, utilizando uma agulha de calibre de 8 a 14, fornece uma amostra de tecido maior que a AAF. Pode ser realizada por palpação, sob controle estereotático, ou guiada por ultrassonografia. Essa técnica pode ser feita no ambiente clínico; é relativamente rápida e fácil e permite o diagnóstico histológico. Caso o diagnóstico seja de malignidade, estudos do receptor de hormônio podem ser conduzidos em espécimes da biópsia com agulha. Vários instrumentos podem ser utilizados para obter esses espécimes; alguns deles utilizam auxílio de vácuo, outros energia de radiofrequência. Em geral, a biópsia percutânea com agulha grossa é o método de escolha para o diagnóstico histológico de massas mamárias.
A biópsia por excisão envolve retirar toda a massa mamária para um diagnóstico histológico preciso. Essa técnica invasiva, no caso de uma massa assintomática benigna, pode não ser necessária; e no caso de uma massa maligna, pode não evitar a necessidade de um segundo procedimento para tratar o câncer uma vez que o diagnóstico tiver sido firmado. Os achados por biópsia com agulha de hiperplasia atípica ou cicatrizes radiais requerem uma biópsia por excisão para descartar a malignidade concomitante.
Cistos dolorosos podem ser aspirados com guia por ultrassonografia. O fluido do cisto aspirado não deve ser enviado para a citologia porque, com a exceção do fluido cístico hemorrágico, as células malignas não costumam ser identificadas. Os cistos que persistem ou não se resolvem completamente com a aspiração devem ser submetidos a biópsia para descartar a malignidade. Da mesma forma, a biópsia deve ser considerada em cistos complexos ou naqueles com elementos sólidos.Exibir imagem As características sonográficas podem classificar uma massa sólida tanto como "provavelmente benigna" quanto como "suspeita". Massas lisas, ovais, lobuladas, com margens claramente definidas e mais largas que compridas geralmente são benignas (por exemplo, fibroadenoma). Se a massa é irregular, heterogênea, tem margens espiculadas ou pouco definidas e é mais comprida que larga, ela é considerada "suspeita" para malignidade, e deve ser realizada uma biópsia.