Condutas no Puerpério

Atenção ao puerpério
O retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde, de 7 a 10 dias após o parto, deve ser incentivado desde o pré-natal sendo fundamental para a saúde materna e neonatal. Recomenda-se uma visita domiciliar na 1ª semana após a alta do bebê. Caso o RN tenha sido classificado como de risco, essa visita deverá acontecer nos primeiros 3 dias após a alta. Uma vez que boa parte das situações de morbidade e mortalidade materna e neonatal acontece na 1ª semana após o parto, o retorno da mulher e do recém-nascido ao serviço de saúde deve acontecer logo nesse período.

Objetivos:
• Avaliar o estado de saúde da mulher e do recém-nascido.
• Orientar e apoiar a família para a amamentação.
• Orientar os cuidados básicos com o recém-nascido.
• Avaliar a interação da mãe com o recém-nascido.
• Identificar situações de risco ou intercorrências e conduzi-las.
• Orientar o planejamento familiar.

Acolhimento da mulher e do RN:
• Escutar o que a mulher tem a dizer, incluindo possíveis queixas, e estimulá-la a fazer perguntas;
• Informar sobre os passos da consulta e esclarecer dúvidas.

Atenção à puérpera – na anamnese, verificar o cartão da gestante e o resumo de alta hospitalar e/ou perguntar à mulher sobre:
• Condições da gestação;
• Condições do atendimento ao parto e ao recém-nascido;
• Dados do parto (data, tipo de parto, se cesárea, qual a indicação);
• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós-parto (febre, hemorragia, hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh);
• Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto;
• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, outros).

Abordar:
• Aleitamento – frequência das mamadas (dia e noite), dificuldades na amamentação, satisfação do RN com as mamadas, condições das mamas;
• Alimentação, sono, atividades;
• Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre;
• Planejamento familiar – desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos já utilizados, método de preferência, valorizando a consulta pré-concepcional e desestimulando intervalo intergestacional inferior a 6 meses;
• Condições psicoemocionais – estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga, entre outros, estando alerta para quadros de depressão ou de blues puerperal
• Condições sociais

Avaliação clínico-ginecológica:
• Verificar dados vitais.
• Avaliar o estado psíquico da mulher.
• Observar estado geral – pele, mucosas, presença de edema, cicatriz (parto normal com episiotomia ou laceração/cesárea) e membros inferiores.
• Examinar mamas, verificando a presença de ingurgitamento, sinais inflamatórios, infecciosos ou cicatrizes que dificultem a amamentação.
• Examinar abdômen, verificando a condição do útero e se há dor à palpação.
• Examinar períneo e genitais externos (verificar sinais de infecção, presença e características de lóquios).
• Retirar os pontos da cicatriz cirúrgica, quando necessário, e orientar sobre os cuidados locais.
• Verificar possíveis intercorrências – alterações emocionais, hipertensão, febre, dor em ventre ou nas mamas, presença de corrimento com odor fétido, sangramentos intensos
• Observar formação do vínculo entre mãe e filho.
• Observar e avaliar a mamada para garantia do adequado posicionamento e pega da aréola. O posicionamento errado do bebê, além de dificultar a sucção, comprometendo a quantidade de leite ingerido, é uma das causas mais frequentes de problemas nos mamilos. Em caso de ingurgitamento mamário, mais comum entre o 3º e o 5º dia pós-parto, orientar quanto à ordenha manual, armazenamento e doação do leite
excedente a um Banco de Leite Humano (caso haja na região).
• Identificar problemas/necessidades da mulher e do recém-nascido, com base na avaliação realizada

Condutas:
• Orientar sobre higiene, alimentação, atividades físicas, atividade sexual, prevenção de DST/Aids, cuidado com as mamas e com o recém-nascido, aleitamento, direitos da mulher, planejamento familiar e ativação de método contraceptivo, se for o caso.
• Aplicar vacinas, dupla tipo adulto e tríplice viral, se necessário.
• Oferecer teste anti-HIV e VDRL, com aconselhamento pré e pós-teste, para as puérperas não aconselhadas e testadas durante a gravidez e o parto.
• Prescrever suplementação de ferro – com sulfato ferroso 300 mg/dia, até 3 meses após o parto, para mulheres sem anemia diagnosticada.
• Tratar possíveis intercorrências.
• Registrar informações em prontuário.
• Agendar consulta na qual deverá ser realizada avaliação no período puerperal, idealmente 42 dias após o parto, no máximo 60 dias, para mulheres que estão amamentando, e 30-42 dias para mulheres que não estiverem amamentando.

Assistência ao recém-nascido na primeira consulta:
• Verificar a existência da Caderneta de Saúde da Criança e, caso não haja, providenciar abertura imediata.
• Verificar se a Caderneta de Saúde da Criança está preenchida com os dados da maternidade. Caso não esteja, verificar se há alguma informação sobre o peso, comprimento, índice de Apgar, idade gestacional e condições de vitalidade.
• Verificar as condições de alta da mulher e do RN.
• Observar e orientar a mamada, reforçando as orientações dadas durante o pré- natal e na maternidade, com destaque para a necessidade de aleitamento materno exclusivo até o 6º mês de vida do bebê, não havendo necessidade de oferecer água, chá, ou qualquer outro alimento.
• Observar e avaliar a mamada para garantir o adequado posicionamento e pega da aréola.
• Observar a criança no geral – peso, postura, atividade espontânea, padrão respiratório, estado de hidratação, eliminações e aleitamento materno, características da pele (presença de palidez, icterícia e cianose), crânio, orelhas, olhos, nariz, boca, pescoço, tórax, abdômen (condições do coto umbilical), genitália, extremidades e coluna vertebral. Caso seja detectada alguma alteração, solicitar avaliação médica imediatamente.

Identificar o RN de risco ao nascer, de acordo com os critérios apresentados a seguir.
Critérios principais:
– Baixo peso ao nascer (menor que 2.500 g).
– Recém-nascidos que tenham ficado internados por intercorrências após o nascimento.
– História de morte de criança < 5 anos na família.
– RN de mãe HIV positivo.
Dois ou mais dos seguintes critérios associados:
– Família residente em área de risco.
– RN de mãe adolescente (< 16 anos).
– RN de mãe analfabeta.
– RN de mãe portadora de deficiência ou distúrbio psiquiátrico, ou drogadição que impeça o cuidado da criança.
– RN de família sem fonte de renda.
– RN manifestamente indesejado.
Caso alguns desses critérios sejam identificados, solicitar avaliação médica imediatamente.

Ainda no acompanhamento puerperal:
• Verificar o resultado do teste do pezinho e registrá-lo na Caderneta de Saúde da Criança.
• Verificar se foram aplicadas, na maternidade, as vacinas BCG e de hepatite B. Caso não tenham sido, aplicá-las na unidade e registrá-las no prontuário e na Caderneta de Saúde da Criança.
• Agendar as próximas consultas de acordo com o calendário previsto para seguimento da criança: 2º; 4º; 6º; 9º; 12º; 18º e 24º mês de vida.

Referências
Manual Técnico Pré-Natal e Puerpério
Atenção qualificada e Humanizada
Série Direitos Sexuais e Direitos Reprodutivos – Caderno nº 5
Brasília-DF, 2006