Abordagem de pacientes com úlcera da perna de etiologia venosa

DIAGNÓSTICO E POSSÍVEIS CAUSAS

Do ponto de vista diagnóstico, a úlcera venosa faz parte do diagnóstico diferencial das ulceras crônicas dos membros inferiores, assim consideradas quando não cicatrizam dentro do período de seis semanas.
As demais causas de ulceras cronicas nos membros inferiores são a insuficiência arterial, neuropatia,linfedema, artrite reumatoide, traumas, osteomielite cronica, anemia falciforme, vasculites, tumores cutâneos (carcinoma basocelulares e espinocelulares).Apesar da ampla variedade de fatores etiológicos as principais causas de úlceras crônicas dos membros inferiores são as doenças venosa e arterial, sendo que 60 a 70% delas são devidas a problemas
venosos, caracterizando a chamada úlcera venosa. 10 a 25% à insuficiência arterial, a qual pode coexistir com doença venosa (úlcera mista). Em aproximadamente 3,5% dos pacientes, a causa da úlcera não é identificada. O diagnóstico clínico de úlcera venosa baseia-se inicialmente na história e no exame físico. A instalação costuma ser lenta, mas em alguns casos pode ser rápida. Os traumatismos nos membros inferiores são importantes fatores desencadeantes. Os pacientes costumam referir presença de varizes, e alguns podem ter história de episódio pregresso de trombose venosa profunda (TVP). Deve-se perguntar, especificamente, se já apresentaram edema dos membros inferiores após cirurgia ou gravidez, pois essas condições podem estar associadas a episódio pregresso de TVP não diagnosticada. Outras situações associadas à TVP subclínica devem ser questionadas, como repouso
prolongado no leito e fratura do membro inferior tratada com aparelho gessado.A dor é sintoma freqüente e de intensidade variável, não sendo influenciada pelo tamanho da úlcera, já que lesões pequenas podem ser muito dolorosas, enquanto as grandes podem ser praticamente indolores. Em geral, quando presente, a dor piora ao final do dia com a posição ortostática e melhora com a elevação do membro. Úlceras profundas localizadas na região dos maléolos e úlceras pequenas associadas à atrofia branca são as mais dolorosas. Quando a dor é muito forte, principalmente com elevação do membro, outras possibilidades diagnósticas devem ser consideradas, entre elas a úlcera por doença arterial. Edema de tornozelo está freqüentemente presente, sobretudo ao final do dia.

CARACTERÍSTICAS

Em geral a úlcera venosa é ferida de forma irregular, superficial no início, mas podendo se tornar profunda, com bordas bem definidas e comumente com exsudato amarelado. É raro o leito da úlcera apresentar tecido necrótico ou exposição de tendões. As úlceras podem ser únicas ou múltiplas e de tamanhos e localizações variáveis, mas em geral ocorrem na porção distal dos membros inferiores (região da “perneira”), particularmente na região do maléolo medial. Em algumas circunstâncias, a úlcera venosa pode ocorrer na porção superior da panturrilha e nos pés; contudo, nesses casos, outras etiologias de úlcera crônica devem ser excluídas antes de se atribuir a etiologia venosa. A pele ao redor da úlcera pode ser purpúrica e hiperpigmentada (dermatite ocre), devido a extravasamento de hemácias na derme e depósito de hemossiderina nos macrófagos. Ocorre também lipodermoesclerose, caracterizada por graus variáveis de induração e fibrose, que, quando presente por muitos anos, pode envolver todo o terço distal do membro inferior, resultando na aparência de garrafa invertida. Essa lipodermoesclerose costuma ser crônica, com períodos de agudização (lipodermoesclerose aguda), com presença de sinais inflamatórios como eritema não bem demarcado, dor, induração e aumento da temperatura local. Muitas vezes, nessa fase, a lipodermoesclerose pode ser confundida com erisipela ou celulite. Em geral, a lipodermoesclerose precede a formação da úlcera venosa. A ausência das alterações típicas de lipodermoesclerose deve levar à suspeita de que a úlcera possa não ser de etiologia venosa, embora alguns casos de úlcera venosa possam não apresentar lipodermoesclerose. Atrofia branca, reconhecida por cicatrizes estelares atróficas de cor branco-marfim, com telangiectasias ao redor e localizadas principalmente no terço distal do membro inferior, é descrita em aproximadamente 40% dos pacientes com insuficiência venosa crônica. Quando ocorrem ulcerações associadas, elas podem ser extremamente dolorosas e ter tendência à cicatrização lenta. Apesar disso, atrofia branca pode ocorrer em outras doenças vasculares ou sistêmicas como, por exemplo, na vasculite livedóide. Em alguns pacientes é possível notar a presença de placa de vênulas intradérmicas dilatadas, localizada geralmente no tornozelo, na região submaleolar. Essa manifestação clínica é conhecida como corona phlebectasica e ocorre devido à hipertensão venosa persistente, levando à dilatação e ao alongamento os capilares e vênulas. Veias varicosas podem ser detectadas ao exame clínico pela presença de dilatações venosas em graus variáveis. Pode haver troncos varicosos no território da safena magna e safena parva, e presença de veias perfurantes insuficientes na panturrilha e coxa. Úlcera venosa na região do maléolo lateral pode eventualmente estar associada à insuficiência da veia safena parva. Embora a presença de veias varicosas reforce o diagnóstico de úlcera venosa, essa alteração não é patognomônica, e sua inexistência não exclui a possibilidade da etiologia venosa para a úlcera. Todos os pulsos do membro inferior devem ser palpados, principalmente o pedioso e o tibial posterior, embora este último às vezes possa ser de difícil detecção devido à presença de lipodermoesclerose ou úlcera no local.

EXAMES COMPLEMENTARES

USG DOPPLER

ser utilizada para determinar o índice sistólico entre o tornozelo e o braço (ITB). O índice é calculado com o valor mais alto da pressão sangüínea sistólica do tornozelo dividido pela pressão sangüínea sistólica da artéria braquial . O ITB abaixo de 0,9 indica que existe componente de insuficiência arterial influenciando o desenvolvimento da úlcera. O ITB abaixo de 0,7 é muito significativo e, quando não houver qualquer anormalidade venosa, pode indicar que a insuficiência arterial é a única causa da úlcera. Pacientes com diabetes mellitus podem ter índice normal por apresentar artérias mais enrijecidas; neles, portanto, a ausência de pulsos distais também é considerada indicativa de doença arterial, independente do valor do índice. Mesmo com índice abaixo do valor normal, a doença venosa pode ser a causa principal de uma úlcera. Em alguns casos, é muito difícil determinar qual fator está desempenhando o papel principal na patogenia da úlcera.

ABORDAGEM TERAPÊUTICA

Há em geral dificuldades para se determinar se a úlcera está de fato infectada ou apenas colonizada. O número aumentado de bactérias na superfície da úlcera significa que há colonização e não necessariamente infecção. Alguns estudos mostraram que grande quantidade de bactérias nas úlceras crônicas também podem impedir a cicatrização, casos em que, entretanto, os antibióticos sistêmicos não estão indicados, pois não mostraram melhora a cicatrização das úlceras, sendo mais indicado o cuidado local da ferida. Exames bacteriológicos usando swabs identificam apenas as bactérias contaminantes e colonizantes, não sendo indicada sua realização de maneira sistemática. Quando há infecção associada e se deseja identificar a bactéria para direcionar o tratamento, devem ser realizadas biópsia da base da úlcera e cultura do fragmento biopsiado. Portanto, os antibióticos
sistêmicos devem ser reservados para os casos com infecção verdadeira. Após diagnóstico correto de úlcera venosa e controle adequado das complicações (dermatite de contato, osteomielite, cacinomas espino ou basocelulares), os esforços devem ser direcionados para a cicatrização da úlcera e, posteriormente, para evitar recidivas. O grande avanço no conhecimento da fisiopatologia das úlceras venosas tem permitido o desenvolvimento de novas modalidades de tratamento clínico e cirúrgico.

MÉTODOS PARA CICATRIZAÇÃO DAS FERIDAS

Os principais métodos destinados à cicatrização  da úlcera são a terapia compressiva, tratamento local da úlcera, medicamentos sistêmicos e tratamento cirúrgico da anormalidade venosa.

TERAPIA COMPRESSIVA
Úlcera venosa é causada por hipertensão venosa; portanto, algumas medidas devem ser tomadas. para diminuir a hipertensão e sua repercussão na
macrocirculação e microcirculação. A terapia compressiva é fundamental para se alcançar esse objetivo, pois age na macrocirculação, aumentando o
retorno venoso profundo, diminuindo o refluxo patológico durante a deambulação e aumentando o volume de ejeção durante a ativação dos músculos da
panturrilha. A compressão do membro aumenta a pressão tissular favorecendo a reabsorção do edema e melhorando a drenagem linfática. Além disso, age na microcirculação diminuindo a saída de líquidos e macromoléculas dos capilares e vênulas para o interstício, podendo estimular também a atividade fibrinolítica. A pressão externa que a compressão deve realizar no tornozelo dos pacientes com úlcera venosa é em torno de 35 a 40mmHg e gradualmente menor na região abaixo do joelho. Para atingir os benefícios da compressão o paciente deve ser estimulado a deambular.

TRATAMENTO LOCAL DA ÚLCERA
Inicialmente, para a limpeza da úlcera deve ser utilizado apenas soro fisiológico ou água potável, uma vez que várias substâncias antissépticas (clorexidine,
iodo-povidona, ácido acético, hipoclorito de sódio, entre outras) são citotóxicas e podem retardar a cicatrização. Posteriormente, o leito da úlcera deve ser  avaliado quanto à presença de tecidos inviáveis, quantidade de exsudato e evidência de infecção. Na presença de tecidos inviáveis há necessidade de desbridamento, pois esses tecidos, além de favorecer infecções, não permitem a formação de bom tecido de granulação e adequada reepitelização.
Existem basicamente três formas de desbridamento: autolítico, químico e mecânico.

MEDICAMENTOS SISTÊMICOS
Drogas como pentoxifilina, aspirina, diosmina, entre outras, são citadas na literatura por sua aparente capacidade de estimular a cicatrização. A pentoxifilina é conhecida por estimular a fibrinólise, facilitar a perfusão capilar, devido à redução da viscosidade sangüínea pela capacidade de deformação das hemácias e dos leucócitos, e à redução da agregação plaquetária e dos níveis de fibrinogênio. Uma revisão sistemática mostrou que a pentoxifilina (800mg, três vezes ao dia) foi adjuvante efetivo junto à terapia compressiva para tratamento de úlceras venosas. Quanto à aspirina, não há revisão sistemática devido à escassez de estudos duplo cegos e randomizados; um estudo com placebo e controlado sugeriu

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA ANORMALIDADE VENOSA
O tratamento cirúrgico da anormalidade venosa, com finalidade de cicatrização da úlcera, visa eliminar ou diminuir a transmissão da alta pressão venosa para as áreas ulceradas. Em portadores de úlcera venosa com significante insuficiência do sistema venoso superficial, isolada ou combinada com insuficiência de perfurantes, importante melhora
pode ocorrer após cirurgia das veias varicosas, além de melhora do prognóstico ao longo do tempo. Em anos recentes também tem-se desenvolvido a técnica de ligadura endoscópica subfascial de perfurantes insuficientes na região medial da panturrilha. Os resultados dessa técnica têm sido muito variáveis, com falha da cicatrização da úlcera ou sua recorrência variando de 2,5% a 22%.

MÉTODOS PARA EVITAR RECIDIVA
Após a cicatrização da úlcera, o grande desafio é evitar a recidiva. As duas principais medidas para alcançar esse objetivo são o uso de meias elásticas compressivas e a adequada intervenção cirúrgica para correção da anormalidade venosa.
Os pacientes devem ser incentivados a usar meias elásticas adequadas o resto de suas vidas, para prevenir recidiva da úlcera. Há quatro classes de meias elásticas compressivas, baseadas na pressão exercida no tornozelo. A pressão deve ser graduada, ou seja, maior no tornozelo, menor logo abaixo do joelho e ainda menor na coxa. Os pacientes com úlcera cicatrizada necessitam compressão variável de 30 a 40mmHg (meias elásticas classe II) ou 40 a 50mmHg (meias elásticas
classe III).30 As meias devem ser colocadas logo pela manhã e retiradas apenas à noite ao deitar. A elasticidade diminui com o tempo e com as lavagens, necessitando trocas pelo menos a cada seis meses. Para melhorar o prognóstico a longo prazo fundamental, quando possível, a eliminação ou diminuição da hipertensão venosa no membro afetado. Isso só pode ser alcançado em casos bem avaliados, em que foi realizado diagnóstico preciso quanto às alterações anatômicas e funcionais do sistema venoso superficial, profundo e de perfurantes. O tratamento cirúrgico de casos selecionados visa à correção do refluxo no sistema venoso superficial por meio da retirada ou ligadura de safenas e perfurantes insuficientes.
50 A técnica de cirurgia endovascular com ligadura endoscópica subfascial, para tratamento de perfurantes insuficientes, tem-se mostrado promissora, por ser menos invasiva do que a cirurgia tradicional. No entanto, o tratamento da insuficiência venosa profunda é mais complexo e inclui reposição e transplante de válvulas e derivações. Os casos com
TVP prévia apresentam maior dificuldade para resolução. A recomendação e os resultados dessas técnicas são controversos. Também é apresentado um algoritmo para abordagem terapêutica do paciente com úlcera venosa.

COMENTÁRIOS
Os portadores de úlcera venosa necessitam de atendimento por equipe multidisciplinar – cirurgiões vasculares, dermatologistas, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, entre outros, que devem prestar assistência de modo conjunto e integrado, com objetivo de melhorar a abordagem e favorecer a relação custo/efetividade.