Cessação do tabagismo: Medidas comportamentais + Medicação?

Pergunta PICO: "A cessação do tabagismo por medidas comportamentais tem melhor eficácia do que quando acrescentada a medicação?"

Teste de Fagerström para a dependência à nicotina do paciente foi BAIXO.
A vantagem do FTQ é que ele foi desenvolvido especificamente para avaliar a dependência física à nicotina.
Deve-se ter em mente a complexidade da dependência à nicotina, e ainda que estão sendo desenvolvidos instrumentos que consigam captar
as suas várias dimensões. No momento ainda não existem medidas de dependência à nicotina que incorporem os parâmetros dos processos neuropatológicos subjacentes e que determinem a sua severidade.

Os estágios de mudança quando os pacientes iniciam um tratamento para deixar de fumar são:
• Pré-contemplação: Não há intenção de parar, nem mesmo uma crítica a respeito do conflito envolvendo o comportamento de fumar.
• Contemplação: Há conscientização de que fumar é um problema, no entanto, há uma ambivalência quanto à perspectiva de
mudança.
• Preparação: Prepara-se para parar de fumar (quando o paciente aceita escolher uma estratégia para realizar a mudança de
comportamento).
• Ação: Pára de fumar (o paciente toma a atitude que o leva a concretizar a mudança de comportamento).
• Manutenção: O paciente deve aprender estratégias para prevenir a recaída e consolidar os ganhos obtidos durante a fase de ação. Neste estágio pode ocorrer a finalização do processo de mudança ou a recaída.

A motivação é uma condição imprescindível para iniciar o tratamento e sua ausência praticamente elimina as expectativas de abstinência. O estilo do profissional também pode influenciar o fumante a se motivar, sendo valorizados a afetuosidade, a autenticidade, o respeito e a empatia.
O fumante deve se sentir acolhido pelo médico, que deve abordá-lo com acolhimento, empatia, respeito e confiança. Não existe um “momento ideal” para deixar de fumar; mesmo diante de co-morbidades graves e incapacitantes, a cessação melhora a qualidade de vida e a auto-estima do fumante, muitas vezes abalada pelas doenças de base.
Deve ser oferecido tanto atendimento individual quanto em grupo. Os atendimentos/sessões devem ser estruturados com periodicidade
semanal no 1º mês (parada), quinzenal até completar a abordagem intensiva (três meses) e, finalmente, mensal até completar um ano. Material de apoio deve ser preparado e fornecido aos pacientes para reforçar as orientações. Os fumantes pré-contemplativos devem ser
estimulados a pensar em parar de fumar. É preciso informá-los sobre os malefícios, os benefícios de parar e os riscos para a saúde dos que convivem com ele.
Para combater a fissura, orientar a beber líquidos, chupar gelo, mascar algo (balas e chicletes dietéticos, cristais de gengibre, canela, etc.), ou seja, usar substitutos da gratificação oral. Estratégias para manter as mãos ocupadas como, por exemplo, escrever, digitar, costurar, pintar, etc., têm se revelado bastante úteis. Essas ações reduzem a busca de fontes de prazer relacionadas ao comportamento tabagístico, caracterizadas, de forma evidente, na gratificação oral e manual.
As técnicas cognitivo-comportamentais ajudam o fumante a modificar o padrão de conduta no consumo de tabaco, evitando as situações vinculadas às recaídas. Isso se reflete tanto no aprendizado para resistir à compulsão por fumar quanto na adoção de estratégias que se contraponham ao ato de fumar.

Farmacoterapia
O uso de medicamentos é um recurso adicional no tratamento do tabagismo quando a abordagem comportamental é insuficiente pela presença de elevado grau de dependência à nicotina. A terapia de reposição de nicotina (TRN), a bupropiona e a vareniclina são consideradas de 1ª linha, enquanto que a nortriptilina e a clonidina são os fármacos de 2ª linha no tratamento.
Todas as formas de TRN são eficazes na cessação do tabagismo, podendo praticamente dobrar a taxa de cessação no longo prazo quando comparadas ao placebo (grau/nível A).

A bupropiona está indicada para o tratamento da dependência à nicotina e como adjuvante na terapia de cessação tabágica ou, eventualmente, no tratamento da depressão aguda ou na prevenção de recidivas e rebotes de episódios depressivos após resposta inicial satisfatória. A bupropiona pertence à classe dos antidepressivos e seu mecanismo de ação na cessação do tabagismo é desconhecido.
Presume-se que esta ação seja mediada por mecanismos dopaminérgicos e/ou noradrenérgicos. (Diretrizes para cessação do tabagismo – 2008).

Os resultados das metanálises realizadas por Fiore et al (2008) indicam que a chance de parar de fumar é maior quando o aconselhamento e a farmacoterapia são associados. (ESTRATÉGIAS CLÍNICAS PARA A CESSAÇÃO DO TABAGISMO, Ano V nº 12 | Junho de 2010. Boletim Brasileiro de Avaliação de Tecnologias em Saúde).