ESTRATÉGIA DE ESCOLHA DE ANTI-HIPERTENSIVOS

OBJETIVO DE APRENDIZADO: ESTRATÉGIA DE ESCOLHA DE ANTI-HIPERTENSIVOS
HIPERTENSÃO LEVE:
1. Caso indicada a terapia medicamentosa, iniciar monoterapia para os hipertensos no estágio leve, geralmente com diuréticos tiazídicos. A dose inicial deve ser baixa, especialmente nos idosos;
2. Se após 4-6 semanas, não foi atingida a “pressão alvo”, a conduta pode ser:
• Aumentar a dose, se a dose inicial for baixa e o paciente teve boa tolerância à droga. Pode-se chegar até o máximo da dose média recomendada;
• Trocar o anti-hipertensivo, em caso de ausência de resposta com uma dose média ou intolerância à droga;
• Associar um segunda droga, em caso de resposta inadequada, mas com boa tolerância à droga. Dar a preferência sempre para as associações tiazídico + um dos seguintes: IECA, AA II, Beta-BQ, ACC.
A associação de ACC + IECA é melhor que tiazídico + IECA.
3. Se, mesmo associando-se uma segunda droga, não foi atingida a “pressão-alvo”, adicionar uma 3ª droga;
4. A hipertensão refratária às medidas anterores deve ser sempre pesquisada para causas secundárias.

HIPERTENSÃO MODERADA/GRAVE:
1. A recomendação do últmo Joint é começar com associação de diuréticos tiazídicos com alguma droga da seguinte lista: beta-BQ, IECA, antagonistas do canal de cálcio, antagonists da angio II;
2. A recomendação da 6ª diretriz brasileira é começar com associação de 2 anti-hipertensivos de classes diferentes, porém com preferência para ACC+IECA (estudo ACCOMPLISH);

PRINCÍPIOS GERAIS DA TERAPIA ANTI-HIPERTENSIVA:
1. A cobertura farmacológica anti-hipertensiva deve durar no mínimo 24h, cm a concentração plasmática mínima diária da droga sendo maior ou igal a 50% da concentração máxima;
2. A preferência é dada às drogas de duração de ação longa ou às preparações farmacêuticas de liberação lenta. Lembrando que a causa mais comum de “hipertensão refratária” e a má aderência terapêutica;
3. A maioria dos anti-hipertsivos, tem início de ação entre 1-3h, devendo, portanto, ser administrado pela manhã, logo ao despertar, para evitar o pico de PA matinal, responsável pelo aumento da incidência de eventos cardiovasculares no período matutino. Aqueles com início de ação em torno de 6h (como verapamil) devem ser tomados à noite, ao deitar;
4. Sempre deve ser preconizada a menor dose possível para se alcançar a “pressão-alvo”;
5. O custo deve sempre ser levado em consideração.

INDICAÇÕES ESPECÍFICAS:
1. Hipertensão sistólica isolada (idoso): diuréticos tiazídco (indapamida), 2ª escolha: ACC;
2. IC sistólica: IECA ou AA II + Beta-BQ + diurético + espironolactona;
3. Pós-IAM: Beta-BQ beta-1-seletivos + IECA + espironolactona;
4. Nefropatia diabética: IECA + AAII (associação questionada atualmente);
5. Nefropatia crônica não diabética: IECA + AAII (associação questionada atualmente);
6. Diabético não nefropata: IECA, AAII, diurético tiazídico, Beta-BQ, ACC;
7. Pós-AVE isquêmico: Diurético tiazídico, IECA, AAII;
8. Doença coronariana de alto risco: dtiazídico, bet-BQ, IECA, ACC, AAII.


REFERÊNCIAS:
• Sociedade Brasileira de Cardiologia/ Sociedade Brasileira de Hipertensão. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão. Arq Bras Cardiol 2010; 95 (1 supl): 1-51.